颈动脉狭窄支架成形术

1适应证

①无症状者，血管管径狭窄程度>80%，有症状者(T IA或卒中发作)，血管管径狭窄程度>50%。②血管管径狭窄程度<50%，但有溃疡性斑块形成。③某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。④放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架置入术后再狭窄。⑤急性动脉溶栓后残余狭窄。⑥由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。

2禁忌证

①3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死灶者。②不能控制的高血压者。③对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者。④对造影剂过敏者。⑤颈内动脉完全闭塞者。⑥伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者。⑦在30d内，预计有其他部位外科手术者。⑧2周内曾发生心肌梗死者。⑨严重心、肝、肾疾病者。

3术前准备

①术前6h禁食禁水。②双侧腹股沟区备皮。③术前3-5d口服抗血小板聚集药物，氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg。④术前评价，包括颈部血管超声、TCD评价。⑤全脑血管造影或CTA , M RA。

4操作方法

①经股动脉采用Seldinger技术穿刺，一般放置8F导管鞘，导管鞘连接加压等渗盐水持续滴注冲洗。②8F导引导管后面接Y形阀或止血阀，并与加压等渗盐水连接，在0.089mm ( 0.035 inch)泥鳅导丝小心导引下，导管放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约3- 5 cm。对过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝，将导引导管交换到位。③通过导引导管血管造影测量狭窄长度和直径，选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影，以备支架置入后对照。④通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄段，并释放在狭窄远端4-5cm位置，撤出保护装置外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影。扩张前静脉给予阿托品0.5mg以防心律失常。⑤撤出扩张球囊后置入支架，造影检查置入支架后残余狭窄管径，酌情做支架内后扩张。⑥最后撤出保护装置，行颈部及患侧颅内动脉造影，并与术前对比。

5注意事项

①动脉狭窄段过度迂曲或高度狭窄，保护装置到位困难时，可以选择导丝交换保护装置或使用直径较小的冠状动脉球囊，行扩张后置入保护装置。②术前心率<50次/min或伴有慢性心功能不全者，可以预先放置临时起搏器。③对侧颈内动脉完全闭塞，其血流完全依赖于患侧者，有条件者应尽量选择全身麻醉。④高度狭窄病变，狭窄远端无任何侧支循环者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的2/3。若同时还伴有其他血管狭窄，在同期手术中不能处理或不适合血管内治疗者，血压不能控制过低。⑤保护装置的使用已经被大量的研究所证实，其能够降低栓子脱落所导致的栓塞并发症，对有条件的患者可以尽量使用。⑥术后不中和肝素，3-6h后拔鞘。

6术后用药

术后维持术前抗血小板聚集药物（氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg） 3一6个月，3－6个月后酌情减量。

7并发症及其处理

①心律失常:为最常见并发症，一般发生在球囊扩张时或支架置入后，可出现心率下降，应在扩张前5min静脉给予阿托品0.5-1mg。术前心率<50次/min者或伴有心功能不全者，可以在术前置入临时起搏器，术后3-6h左右拔出。②血压下降:若下降不超过20mmHg,可以暂不处理，支架置入6h内收缩压持续下降<100mm H g者，可以给予肾上腺素或多巴胺治疗。③栓子脱落:无症状者可以不做特殊处理。④血栓形成:在确定没有颅内出血或出血倾向时，可以做动脉内溶栓。⑤过度灌注:在术前分析有过度灌注高风险的患者(极度狭窄、假性闭塞、狭窄远段没有侧支循环者)，在扩张之后要控制血压(收缩压维持在100-130mmHg)。有条件者应做TCD监测。⑥血管痉挛:使用保护装置或较硬的交换导丝，0.46mm ( 0.018 inch)可能会导致狭窄远端血管痉挛，一般不做特殊处理，撤出导丝和保护装置后，痉挛会解除。有严重痉挛时，若远端血流受阻，可局部给予解痉挛药物。

8备注

狭窄血管测量方法，采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组(NA SCET)的标准:狭窄率(%)=(1-最狭窄动脉直径/狭窄远端正常动脉管径)x100%。计算由数字减影血管造影机的机载软件自动完成。