小儿腹腔镜短小手术必须要用肌松剂吗？

腹股沟斜疝是小儿外科常见病，腹腔镜下疝囊高位结扎是目前常用的手术方式。传统观念认为小儿腹腔镜手术中必须使用肌松剂，因为肌松剂的应用不仅可增大操作空间，提供良好视野，还可减少术中因体动导致不必要的损伤。随着微创技术的飞速发展，外科医生对气腹压力的要求逐渐降低，手术操作时间逐渐缩短（最短约15-20分钟），加之肌松剂的应用可能增加死亡率以及麻醉相关的并发症，因此我们需要重新审视肌松剂对于小儿腹腔镜短小手术麻醉的必要性。

Serkan Tulgar等[1]（2017年）研究发现喉罩合并少量的肌松剂或不加肌松剂可以替代肌松剂气管插管用于小儿腹股沟疝腹腔镜手术的麻醉，使用肌松剂和气管插管并不缩短平均手术时间，但却显著延长平均麻醉时间和平均麻醉恢复时间，基础胃内压（Basal IGP）、气腹时平均胃内压(Average IGP during insufflations)、基础气道压(Basal Ppeak)及气腹时平均气道峰压(Average Ppeak during insufflations)无显著性差异。

Ahiskalioglu A[2]等（2016））研究也认为肌松剂对于小儿腹腔镜手术并不是必须的，肌松剂和非肌松剂组在手术满意度（Grade of quality of view）方面无显著性差异，腹腔充气前后在氧饱和度(SpO2)、气道峰压(Paw)、分钟通气量(V min)、呼末二氧化碳（EtCO2）无显著性差异，但是非肌松组的麻醉时间和恢复时间明显缩短，声嘶及呼吸道不良事件的发生明显减少。

BZ Chen[3] 等研究发现在ProSeal喉罩全麻下做成人腹腔镜妇科手术中用与不用罗库溴铵（0.6mg/kg）并不能改变外科手术操作条件（来自于手术医生的观察），但是可以明显缩短麻醉恢复时间（详见表2），认为肌松剂对于喉罩全麻下做腹腔镜妇科手术不是必需的。

Chassard D[4]将阿曲库铵用于猪的动物实验研究发现，肌松剂并不影响气腹时的气道压（肌松剂组13.2±5，25±4.8；非肌松组12.6±5，23.5±6.2）和腹腔压力/容积比值（肌松剂组3.86±1.37 ；非肌松剂组 3.98±1.56），认为肌松剂对于气腹时腹腔的弹性是没有影响的。

结论：

用不用肌松剂有很多要考虑的因素，基于以上的研究，其实也不能得出肯定的答案，只是说明在小儿腹腔镜手术中应用肌松剂与不用肌松剂对于气腹时的呼吸力学相似，对手术操作空间影响不大，不用肌松剂拔管时间更短而已。

参考文献

1.Tulgar S, Boga I, Cakiroglu B, Thomas DT.Short-lasting pediatric laparoscopic surgery: Are muscle relaxants necessary? Endotracheal intubation vs. laryngeal mask airway.J Pediatr Surg. 2017 Feb 20. pii: S0022-3468(17)30113-6. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.02.010. [Epub ahead of print]

2.Ahiskalioglu A, İnce İ, Ahiskalioglu EO, Oral A, Aksoy M, Yiğiter M, Celikkaya ME, Salman AB.Is Neuromuscular Blocker Necessary in Pediatric Patients Undergoing Laparoscopic Inguinal Hernia Repair with Percutaneous Internal Ring Suturing?Eur J Pediatr Surg. 2017 Jun;27(3):263-268. doi: 10.1055/s-0036-1587329. Epub 2016 Aug 22.

3.Chen BZ, Tan L, Zhang L, Shang YC.Is muscle relaxant necessary in patients undergoing laparoscopic gynecological surgery with a ProSeal LMA™? J Clin Anesth. 2013 Feb;25(1):32-5. doi: 10.1016/j.jclinane.2012.06.004. Epub 2012 Nov 2.

4.Chassard D, Berrada K, Tournadre J, Boulétreau P. The effects of neuromuscular block on peak airway pressure and abdominal elastance during pneumoperitoneum.Anesth Analg. 1996 Mar;82(3):525-7.