心悸与心律失常

心悸是对心脏搏动的一种不适感，常作为心慌的同义语，常伴有心前区不适。属祖国医学“惊悸”和“怔仲”的范畴。病人常用“心里发慌”、“心蹦跳”或“心乱跳”等词来描述，实际上是心跳的频率、节律或心脏收缩的强度改变所致。
一、病因

1．心血管疾病 常见于各种类型的心脏病，如心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常及高血压等。

2．非心血管疾病 常见于贫血、低血糖、大量失血、高热、甲状腺功能亢进症等疾病以及胸腔积液、气胸、肺部炎症、肺不张、腹水、肠梗阻、肠胀气等；还可见于应用肾上腺素、异丙肾上腺素、氨茶碱、阿托品等药物后出现的心悸。

3．神经因素 自主神经(植物神经)功能紊乱最为常见，神经衰弱、更年期综合征、惊恐或过度兴奋、剧烈运动后均可出现心悸。

二、心律失常的分类

正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min(成人)，比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定(成人0.12～1.21秒)；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定(<0.10秒)。心律失常(cardiac arrhythmia)指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。

心律失常按其发生原理可分为冲动起源异常和冲动传导异常两大类。

（1）冲动起源异常

①窦性心律失常：A、窦性心动过速；B、窦性心动过缓；C、窦性心律不齐；D、窦性停搏；E、窦房阻滞。

②异位心律

被动性异位心律：A、逸搏（房性、房室交界性、室性）；B、逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。

主动性异位心律：A、过早搏动（房性、房室交界性、室性）；B、阵发性心动过速（室上性、室性）；C、心房扑动、心房颤动；D、心室扑动、心室颤动。

（2）冲动传导异常

①生理性：干扰及房室分离。

②心脏传导阻滞：A、窦房传导阻滞；B、心房内传导阻滞；C、房室传导阻滞；D、心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。

③房室间传导途径异常：预激综合征。

（3）激动起源失常伴传导失常：异位心律、反复心律、并行心律

临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类

三、抗心律失常药物的作用与分类

抗心律失常药物治疗作用机制虽然复杂，但其主要机制不外：1、通过减慢舒张期自动复极速率，或提高细胞阈电位来抑制自律性增高；2、抑制动作电位的[0]位相除极，减慢激动传导速度；3、延长有效不应期。

抗心律失常药物分类目前被国际通用的是Williams分类法，根据药物作用的电生理特点，将众多的抗心失常药物归纳为四大类：钠通道阻滞剂、β受体阻滞剂、延长动作电位时程剂和钙通道阻滞剂。

（一）、 钠通道阻滞剂

分为Ia、Ib和Ic三个亚类：

Ia类包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等。临床电生理效应为抑制传导速度，消除折返机制，抑制自律性，属于广谱抗心律失常药物。应用Ia类药物不使窦性心率减慢，相反稍有增快。因对复极期的抑制作用，可致使Q-T间期延长，易诱发或加重心律失常的发生。

Ib类包括利多卡因、慢心律、苯妥英那等。是临床上治疗室性心律失常的常用药，但属窄谱抗心律失常药。苯妥英那可以抑制洋地黄中毒时出现的触发活动，并可改善洋地黄中毒时伴随的传导阻滞。

Ic类包括氟卡胺、英卡胺、普罗帕酮（心律平）等。作用特点是具有较强的钠通道抑制作用，对心肌自律性及传导性有较强的抑制作用，明显延长有效不应期，对消除激动和传导异常均有作用，是临床广谱抗心律失常药。

(二)、b受体阻滞剂

b受体阻滞剂主要通过竞争性阻滞b肾上腺素能受体发挥抗心律失常作用，常用药物包括心得安、氨酰心安、倍他乐克等。b受体阻滞剂可使心脏自律性降低，包括正常或自律性过高或异常自律性机制的形成，但对安静时窦性心率影响不大，只在交感神经明显兴奋使窦性心率升高才呈抑制状态。可使用权心肌（尤为房室结）的不应期延长，使心肌组织传导性下降，有利于消除各种折返激动，但对浦氏纤维及心室肌组织不应期及传导性短期给药很少影响。可明显提高心室致颤阈值，减少缺血所致室颤和室速。b受体阻滞剂另一特点是促进心脏复极过程，可使Q-T间期缩短。

（三）延长动作电位时程剂

延长动作电位时程剂又称复极化抑制药，包括胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔等。主要作用机制为抑制电压依赖性钾通道，电生理表现为抑制动作电位时程延长和心肌复极过程受抑，尤其是心房心室肌，浦氏纤维。该类药有很强对房室旁路组织作用，无论对前向传导或是逆向传导均受抑制；并可使心室致颤阈值升高，虽然动作电位延长，却可避免早期后除极的发生。由于延长动作电位时程剂是广谱抗心律药物，故对室上性和室性心律失常均有效。

（四）钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂除主要用于抗高血压治疗，治疗心律失常主要应用维拉帕米（异搏定）及硫氮卓酮。电生理特点是通过阻滞L型钙通道，临床效应表现为窦房结兴奋性下降，房室结传导性下降，不应期延长。临床主要用于治疗室上性快速性心律失常，并对部分因触发活动产生的室性心律失常亦有效。

（五）其它抗心律失常药

仍有些列在四类抗心律失常药物之外的常用药，如洋地黄和抗胆硷能药物。其中洋地黄仅对快速室上性心律失常者有控制心室率的作用，而抗胆硷能药物对缓慢心律失常者可提高心率，如阿托品能缩短动作电位和有效不应期。