五十肩的困惑

生活中患者认为年纪过了五十岁后，一旦肩膀痛、活动受限就是得了“五十肩”，其实这是错误的观念。

“五十肩”一词来自日文，指的是中年以后肩膀疼痛以及活动角度受限；英文教科书或文献中沒有“五十肩”这个词汇，其对应临床医学上的“粘连性关节囊炎”的概念，也就是“冻结肩”，指的是肩关节各个活动方向的角度均会受到限制。

正常情况下，手臂上举应可碰到耳朵，向后可碰到对侧肩胛骨，若因各种因素造成肩膀酸痛，不敢活动，久而久之，肩关节变紧，最后无法上举，甚至梳头、穿衣服、吃饭都有困难，就形成所谓“冻结肩”，在任何年纪都可能发生，不仅仅会在五十岁以上年龄人群中发生。

但是实际上导致肩膀疼痛及活动受限的原因是许多的，门诊就诊患者中，大75%是因肩峰下撞击征合并滑囊炎及/或肩袖损伤的毛病；10~15% 是冻结肩，就是大多数患者认为的“五十肩”。另有一些(大约8~15%)是类风湿性关节炎或退行性骨关节炎等。

肩膀是人体活动度最大(几乎可以是360⁰)的关节；与其它关节不同的是：在肩峰下，有一由4组肌腱混合組成的肩袖。肩袖包裹着3/4的肱骨近端及肩关节，在上臂上抬初始，会施展杠杆以小搏大的省力原理，协助肩关节三角肌作用；而且在肩膀活动情況下，下压(稳定住)肱骨头，使肱骨头不致于上移脫位，是肩关节非常重要的外部结构。可是因为肩峰下的空间实在太小，肩袖以及其表面的滑囊 (用來減少磨擦的)会在肩部活动过程中，重复地与在其上方的肩峰发生撞击(附图1)，造成滑囊的发炎，这就是肩峰下撞击症；而更严重者，则会进一步造成肩袖的水肿、甚至破裂等肩袖损伤。

破裂的肩袖，就像套頭毛衣的孔，只会越破越大，不会愈合，修补只有靠手术治疗；而肩峰下的撞击，虽是生理性的，但也是机械性(mechanical) 的，只有靠手术切除部分的肩峰，把肩峰下的空间变大 (肩峰減压成形术)，才能降低肩袖的撞击损伤。

这种理论与手术，1972年哥伦比亚大学的肩关节大师尼尔教授 (Neer)就已经提倡，历经90年代后才通过磁振造影 (MRI)得以验证，目前已是一个定式的手术，成功地解決了大部分五十肩病人的困扰。

另外肩袖在某些不明原因的情況下，会发展成钙化性肌腱炎，也会有五十肩的症狀；只是症狀特殊，好的時候沒有任何症状，坏的時候，肩酸疼得直教人想把肩膀剁下來！尤其夜间为重，彻夜难眠。钙化性肌腱炎的症状会好好坏坏反复发作，病理对应的是一个肌腱纤维努力想要转化成软骨却沒能完成的过程，是一种反应性肌腱炎 (Reactive Tendinosis) ----肩袖病变之一，原因仍不明。X光片就可以看到肩峰下鈣化的斑塊，诊断并不难(附图2)。治疗则根据病情与病程，用冰敷、非甾体消炎止痛剂、直接注射皮质激素、体外震波、肩关节镜下手术切除钙化斑块等，都有相当好的效果。

“五十肩”里让患者困扰较多的，应该是冻结肩了。冻结肩的诊断并不难，有经验的医生在作体检時，只需要轻柔、有技巧地搬动患者的肩膀能感觉到患者肩部各向的活动范围均会明显受限，再通过核磁共振(MRI)或关节造影，排除其它病因，诊断就会确定了。冻结肩的病理是肩关节囊与肱骨头的紧密粘连及喙突-肱骨间韧带的挛缩，致病机制被証明是自身免疫疾病之一(附图3)。有糖尿病、中風過、甲狀腺亢進、心肌梗塞的患者较易发生；发病之初只是肩膀酸痛，漸漸(3~6個月)走入冻肩期，拖了好一段時間后又会自行慢慢解冻，恢复七、八成的肩关节功能。一般可拖1~2年，但也有直拖6~7年之久的；患病的早期可尝试在关节內注射类固醇皮质激素、全身麻醉下做关节推拿松动术及康复治疗等來改善病情或縮短病程，患者也应早期进行肩关节主动功能训练，如面壁伸直肘关节用手逐渐爬墙、弯腰伸臂逐渐划大圈、用健侧手拖住患肢做左右前后方向的钟摆运动等。

出现肩关节疼痛活动受限的患者应该尽早就医，让专业的肩关节医师来分析肩关节疼痛活动受限的具体病因。近年来，对“五十肩”（肩部疼痛并活动受限）致病机制的认识，加上手术技术及疼痛控制的进步，目前几乎所有不同的“五十肩”，治疗上都可以迎刃而解了。