从傅彪两次肝移植谈谈肝癌患者肝移植的指征把握

2005年8月30日9时35分著名演员傅彪于北京武警总医院去世，一转眼他已经离开我们12年了。当年他经历了一年内诊断晚期肝癌、门静脉癌栓、两次肝脏移植，傅彪的过世留给我们一系列医学、伦理的问题，值得大家思考。

目前全世界通行的肝移植金标准是1996年Mazzaferm等提出的米兰标准，即：单个肿瘤结节直径≤5 cm；多结节者≤3个，最大直径≤3 cm；无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。其最本质思路就是通过肿瘤的大小、个数近似的估算肿瘤负荷，肿瘤负荷越大，术后肿瘤复发的概率越大，越不适合做肝脏移植。这个道理也非常符合我们日常的生活常识，古代行军打仗，敌人越多越难以消灭干净。符合米兰标准的肝癌患者，行肝移植术后可以获得接近肝脏良性疾病的存活率，5年生存率达到70%-80%，优于肝癌肝切除的40%-50%的存活率。

因此在世界范围内，由于肝源紧缺，需要选择为术后效果最好的患者实施肝移植手术。这也符合肝癌的特性，肝肿瘤一旦大于5cm(第四期)，生物特性改变，生长速度特别快，血管侵犯迅速等恶性症状都表现出来了，术后1年复发率高达70%。所以国外一般将移植的机会留给患早期肝癌患者，而第四期肝癌就不再做肝移植了。因为做了肝移植，术后进行抗排斥、抑制免疫治疗，在免疫抑制状态下，肿瘤会如同野火燎原一般，生长、复发的速度远远快于术前。所以晚期肝癌禁忌行肝移植，不仅仅是出于供体稀缺的考虑，最主要的原因还是效果不好。

其实傅彪如果不做肝移植，还有很多其他的选择，比如肝脏介入栓塞化疗、射频消融、无水酒精注射、放射治疗、全身化疗、靶向药物索拉非尼、免疫治疗（PDL、PDL1治疗）等等。肝癌患者不做手术中位生存大概4个月，但经过系统治疗，仍然可以有1年甚至更长的存活期。

刘燕南主任医师副教授
北京医院普外科
门诊时间周二上午，周五上午