三甲
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症简介
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症发病率较低，故很多临床医生和患者对其缺乏了解，在此做简单介绍。其实，在已发现的20余种遗传性红细胞酶病中，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, G6PD）是最常见的一种。本病见于世界各地，估计患者人数在2亿以上。国内调查资料表明，广西、海南岛和云南省最为常见，其次为广东、福建、浙江及长江流域各地，淮河以北较少见。
【发病机制】 G6PD基因位于X染色体上。本病以伴性不完全显性方式遗传。携带G6PD变异基因的男性表现为酶缺陷，而杂合子女性因Lyon现象（两条X染色体中一条随机失活），细胞G6PD表现很不一致，可由正常至明显缺乏不等，故人群中患者男性多于女性。
正常野生型G6PD是G6PD B，少部分非洲黑人可为G6PD A。G6PD缺乏症系由其变异型所致。目前已发现400余种变异型G6PD，其中约半数酶活性正常，不发生溶血。我国也发现多种变异型。根据酶缺乏和溶血的程度，WHO将G6PD变异型分为5类。Ⅰ类：严重酶缺乏，慢性溶血性贫血；Ⅱ类：严重酶缺乏，间断溶血；Ⅲ类：中度酶缺乏和药物或感染诱发间断溶血；Ⅳ类：酶活性正常，无溶血；Ⅴ类：酶活性升高，无溶血。Ⅳ和Ⅴ类变异型无临床意义。
G6PD参与的磷酸己糖旁路代谢途径是红细胞产生还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）唯一来源。G6PD缺乏导致NADPH和还原型谷胱甘肽的减少，后者是保护细胞免受氧化损伤的重要生理物质。酶缺乏红细胞接触氧化物质（药物、蚕豆及感染后），使还原型谷胱甘肽耗竭，引起含巯基蛋白的氧化，形成变性血红蛋白或硫化血红蛋白（sulfhemoglobin）。后者形成不溶性团块，通过二硫键附着于细胞膜，即为海因小体（Heinz body）。除血红蛋白氧化外，还原型谷胱甘肽耗竭还可造成细胞膜巯基的直接氧化损伤，导致膜多肽的聚集。上述改变的结果是使红细胞变得僵硬，变形性降低。此类红细胞易于为脾和肝脏中巨噬细胞破坏。G6PD缺乏所致的溶血主要表现为血管外溶血，但也可发生血管内溶血。
【临床表现】 G6PD缺乏症在临床上有如下4种表现类型。
一、急性溶血性贫血（acute hemohytic anemia）最常见于G6PD A和G6PD地中海变异型。患者在疾病稳定期无贫血表现，只在某些诱发因素作用下才发生急性溶血。常见诱因有药物、感染和某些代谢紊乱状态。药物诱发者中以伯氨喹溶血为典型代表。患者用药2～4天后，出现全部急性溶血的症状和体征，包括苍白、黄疸、深色尿、腹痛及腰背痛。感染诱发的溶血一般表现较轻，但亦有大量血管内溶血和肾衰竭的报道。糖尿病酸中毒也可诱发G6PD患者急性溶血。
二、先天性非球形红细胞性溶血性贫血(congenital nonspherocytic hemolytic anemia)患者多为I类变异型，国内有香港变异型。其生物学共同特点是体外酶活性降低且极不稳定，有葡萄糖-6-磷酸和NADP结合位点的DNA突变。本病与糖酵解酶缺乏所致的先天性非球形红细胞性溶血综合征临床上无法鉴别。患者在新生儿期即可有黄疸和贫血。溶血无明显诱因。氧化性物质（包括药物、化学物及蚕豆等）和病毒感染可加重溶血。患者一般有轻至中度贫血，间歇性黄疸，网织红细胞中度升高（10%～15%）。少数患者可有脾大。病程中发生再障危象。
三、新生儿高胆红素血症（neonatal hyperbilirubinemia）新生儿高胆红素血症较常见于变异型包括G6PD地中海、G6PD广东等。严重的新生儿高胆红素血症可造成核黄疸（kernicterus），导致明显的神经系统损害甚至死亡。G6PD缺乏新生儿发生高胆红素血症的机制尚不清楚，可能与红细胞破坏加快所致的胆红素产生增加和肝脏对胆红素的清除障碍有关。
四、蚕豆病（favism） 本病仅见于某些G6PD缺乏症患者。国外以G6PD地中海变异型为常见。国内南方地区如广东、广西、湖南及江西较多。患者以儿童居多，男性多于女性。发病具有明显的季节性，集中于蚕豆收获季节（3～5月）。患者有进食新鲜蚕豆史（哺乳期婴儿可因母亲进食蚕豆诱发），可在摄入后数小时至数天（最长15天）突然发病，呈急性血管内溶血过程，表现为头痛、恶心、背痛、寒战和发热，继之出现血红蛋白尿、贫血及黄疸。贫血常较严重，同时可伴发酸中毒和氮质潴留，需积极救治。蚕豆引起溶血的机制尚未完全阐明。蚕豆并非引起所有G6PD缺乏症患者发生溶血，而且同一患者也非每次进食蚕豆均有发病，故推测还应有G6PD缺乏以外的因素参与。
【实验室检查】分为G6PD活性筛选试验和定量测定两类。
（一）G6PD活性筛选试验 国内常用者为：①高铁血红蛋白还原试验：正常还原率＞75%（脐血＞78%）；中度缺乏（杂合体）74%～31%（脐血77%～41%）；严重缺乏（纯合体或半合体）＜30%（脐血＜40%）。②荧光斑点试验：正常10min出现荧光；中度缺乏10～30min出现荧光；严重缺乏30min不出现荧光。③硝基四氮唑蓝纸片法：正常活性纸片呈紫蓝色；中度缺乏纸片呈淡紫蓝色；严重缺乏纸片仍为红色。
（二）G6PD活性测定 方法有多种，但各种测定结果均应低于正常平均值的40%。
【诊断】 G6PD缺乏症的诊断需依靠实验室证据。凡疑似病例应作相关试验检查。筛选试验中有两项中度异常或一项严重异常，或定量测定异常即可确立诊断。
【防治】 本病是遗传性疾病，目前尚无根治的疗法。对症治疗因病种而异。严重贫血应予输血，特别是在再障危象或急性溶血时，输血可收到挽救生命之效。糖皮质激素与输血同时应用，有助于减轻溶血和预防输血反应。严重的高胆红素血症新生儿需换血治疗，以避免发生胆红素脑病（bilirubin encephalopathy）。其他治疗包括急性溶血时，防止休克，保护肾功能，纠正酸中毒等。切脾一般无效。
患者应避免接触有可能诱发溶血的有害因素，如氧化性药物及化学物质，预防病毒感染。对蚕豆敏感者忌食蚕豆。
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