2016版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读

n新版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》解读（转载）

n中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

n2009版：中华医学会骨科分会，2009，中华骨科杂志，2009,29，（6）：602.

n2016版（更新版）已经发布

n以最新发布的美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）抗栓与血栓预防指南第9 版（AC⁃CP9）和美国骨科医师协会（American Association of Orthopaedic Surgeons, AAOS）指南为参考

n指南背景

n骨科学分会2004年3月 50位骨科专家 16个子课题

n2005年7月多学科论证（心内科、血管外科、骨科，等）

n2006年1月发表专家建议

n2009年1月发布指南建议

n2009年6月发布指南

n2015年5月启动指南更新项目

n2016年1月更新版发布

n静脉血栓栓塞症Venous Thromboembolism, VTE

n发病率高

n是骨科大手术后围术期死亡及患者院内非预期死亡的重要因素

n2009版指南发布前后

n深静脉血栓（DVT）发生率

nTHA20.6%-47.1%降至2.4%-6.49%

nTKA30.8%-58.2%降至3.19%

n静脉血栓栓塞症：DVT、PTE

n骨科大手术指：

nTHA（全髋关节置换）

nTKA（全膝关节置换）

nHFS（髋部骨折手术）

n其他手术暂无循证医学证据

nVTE

nDVT（deep vein thrombosis）

n占VTE2/3；可发生全身各部位静脉；多见于下肢深静脉；常无临床症状

n下肢DVT分近端（腘静脉及近侧，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）

nPTE（ pulmonary thromboembolism）

n下肢近端静脉血栓栓子脱落---PTE—死亡

n流行病学（%）

nVTE的危险因素

n静脉内膜损伤：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等

n静脉血流瘀滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等

n高凝状态： ：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等

nCaprini血栓风险评估

n简单可行、经济实用

n危险因素分为1、2、3、5分项

n分为低危、中危、高危、极高危四个等级

n骨科大手术在5分以上属于极高危人群

VTE风险等级及预防措施（Caprini评分）

nA1每个危险因素1分

n40-59岁

n计划小手术

n近期大手术

nBMI>30

n卧床的内科患者

n炎症性肠病史

n下肢水肿

n静脉曲张

n严重的肺部疾病含肺炎（1个月以内）

n肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）

n急性心肌梗死（1个月内）

n充血性心力衰竭（1个月内）

n败血症（1个月内）

n输血（1个月内）

n下肢石膏或者支具固定

n中心静脉置管

n其它高危因素

nA2仅针对女性每个危险因素1分

n口服避孕药或者雌激素替代治疗

n妊娠期或者产后1个月

n原因不明的死胎史

n复发性自然流产>2

n由于毒血症或发育不良原因早产

nB每个危险因素2分

n60-74岁

n大手术<60分钟< span="">*

n腹腔镜手术>60分钟*

n关节镜手术>60分钟*

n既往恶性肿瘤

nBMI>40

nC每个危险因素3分

n>=75岁

n大手术持续2-3小时*

nBMI>50

n浅静脉、深静脉血栓或者肺栓塞病史

n血栓家族史

n现患恶性肿瘤或化疗

n肝素引起的血小板减少

n未列出的先天或者后天血栓形成

n抗心磷脂抗体阳性

n凝血酶原20210A阳性

n因子Vleiden阳性

n狼疮抗凝物阳性

n血清同型半胱氨酸酶升高

nD每个危险因素5分

n脑卒中（1个月以内）

n急性脊髓损伤瘫痪（1个月以内）

n选择性下肢关节置换术

n髋关节、骨盆或者下肢骨折

n多发性创伤（1个月以内）

n大手术（超过3小时）*

VTE风险等级及预防措施（Caprini评分）

n基本预防措施：手术操作轻柔、正确使用止血带，抬高患肢、早期功能锻炼、适度补液、改善生活方式（戒烟、戒酒、控制血糖血脂）

n物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜

n药物预防措施：普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂（如利伐沙班）、维生素K抑制剂（如华法林）

n普通肝素

n可以降低下肢DVT形成的风险

n目前临床已较少应用

n使用时应高度重视以下问题：

n①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；

n②监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓事件和出血事件；

n③治疗窗窄，有增加大出血发生的风险，如应用后引起严重出血，则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救。

n低分子肝素

n皮下注射

n可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险

n低分子肝素的特点：

n①可根据体重调整剂量；

n②严重出血并发症少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；

n③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。

nXa因子抑制剂

n①直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少；肌酐清除率<15 ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。

n②间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除率< 20 ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠。

n维生素K拮抗剂：华法林

n维生素K拮抗剂：华法林，可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。

n维生素K拮抗剂的不足：

n①治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0 会增加出血风险；

n②易受药物及食物影响；

n③显效慢，半衰期长。

n需注意的是，如应用该药物，则在手术前20 h必须使用。

n抗血小板药物：阿司匹林

n阿司匹林抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用

n阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防

n禁忌证：

n(1)活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血

n(2)血友病或血小板减少症

n(3)有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者

n霍尔曼（德国） 天使与魔鬼（海洛因）

n阿瑟•艾兴格林（犹太人）

n水杨酸---乙酰水杨酸（阿司匹林），1899

n德国拜耳公司

n药物应用注意事项

n药物预防血栓：最短10-14天，可延长到35天，因骨科大手术后凝血过程激活可持续4周

n术前12小时停用低分子肝素

n术后4-6小时，半量，硬膜外导管拔出2-4小时后应用，次日恢复常规剂量

n不建议单独应用低分子肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞

n观察并发症发生，如出血倾向

n佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林者

n术前7 d停用氯吡格雷

n术前5 d停用阿司匹林

n停药期间桥接应用低分子肝素

n药物应用禁忌证

n绝对禁忌证

n近期有活动性出血及凝血障碍

n骨筋膜室综合征

n严重头颅外伤、急性脊髓损伤（？）

n血小板低于（20-100）*10⁹/L

n肝素诱发血小板减少者

n孕妇禁用华法林(致畸性）

n相对禁忌证:既往颅内出血、既往胃肠道出血、急性颅内损害或肿物、血小板（20-100）*10⁹/L、类风湿性视网膜病变

n预防骨科大手术DVT的具体方案

n全髋关节置换术及全膝关节置换术

n基本、物理、药物三种预防方式联合应用。

n1.手术前12 h使用低分子肝素，出血风险增大。术后12 h以后（硬膜外腔导管拔除后4 h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量的低分子肝素。

n2.磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射；术后6~24 h（硬膜外腔导管拔除后4 h）开始应用。

n3.阿哌沙班2.5 mg，2次/d，口服；术后12~24 h（硬膜外腔导管拔除后5 h）给药。

n4.利伐沙班10 mg，1次/d，口服；术后6~10 h（硬膜外腔导管拔除后6 h）开始使用。

n对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。

n有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。

nHFS

n1.伤后12 h内手术患者：

n①术后12 h（硬膜外腔导管拔除后4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素

n②磺达肝癸钠2.5 mg，术后6~24 h皮下注射

nHFS

n2.延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。

n①术前12 h停用低分子肝素。

n②磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。

n③若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。

n④术后预防用药同伤后12 h内手术者

nHFS

n3.高出血风险者：

n推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。

n当高出血风险下降时，可再与药物联合预防。

n对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施

n预防DVT形成的开始时间和时限

n骨科大手术DVT形成高发期术后12-24小时，故尽早进行

n但越早进行药物预防DVT，发生出血的风险越高

n慎重权衡风险与收益

n骨科大手术后凝血过程可达4周

n术后DVT形成的风险可持续3月

n药物预防至少10-14天

nTHA建议延长至35天

nDVT辅助检查

n彩色多普勒超声探查：首选

n螺旋CT造影

nD二聚体测定：阴性可排除DVT,但有假阳性

n放射性核素血管扫描检查

n静脉造影：金标准

nPTE辅助检查

n心电图：无特异性

n胸片：肺动脉高压、肺梗死

n血气分析：特异性差，20%PTE正常

nD二聚体：敏感性高，特异性较低

nCT或增强CT：可了解栓塞大小、部位，但对亚段及远端栓塞敏感性差

n放射性核素肺通气灌注扫描

n动脉造影：金标准

n经胸多普勒超声心动检查

n补充说明

n参阅药物说明书

nVTE高危三结合综合治疗，高出血风险慎用药物预防

n应考虑VTE预防和出血风险的平衡

n虽然未发现下肢DVT，但不能否定PTE存在

n联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能

n不能完全避免DVT，PE的发生