以呼吸困难为主要表现的躯体疾病和精神疾病

作者：宋煜青

单位：北京大学第六医院（北京大学精神卫生研究所）；卫生部精神卫生学重点实验室（北京大学）；国家精神心理疾病临床医学研究中心（北京大学第六医院）

本文刊于：中华全科医师杂志, 2017,16(11) : 836-838

呼吸困难是多种疾病的症状。最常见的表现是患者自我感觉呼吸费力，喘不上气，空气不足，客观表现是呼吸深度、频率、节律的改变^[1]。还有一种呼吸困难以呼吸频率加快和呼吸深度加大的高通气状态为表现形式，患者在短时间内出现呼吸性碱中毒和大脑血管收缩，出现头晕、晕厥、手脚痉挛、肌阵挛性抽搐等伴随症状，经常会到急诊就诊。对呼吸困难诊断需要进行躯体疾病和精神疾病的鉴别，必须进行详细、深入的评估，包括询问病史(医学、精神病学、心理学方面，家族史)、体格检查、列出当前服用药物、获取相关的实验室检查(血常规、血生化、心肌酶学、血气分析、甲状腺功能、胸片、心电图等)结果。极重度呼吸困难，须警惕肺梗死的可能，检查D－二聚体，阳性者行CT肺动脉造影检查。本文对以呼吸困难为表现的常见精神疾病为重点，同时对呼吸困难相关躯体疾病及二者共病情况进行阐述。

一、以呼吸困难为表现的常见躯体疾病

容易出现呼吸困难的躯体疾病的主要类型包括肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、腹源性呼吸困难、神经精神性与肌病性呼吸困难。也可以从是否有器质性基础的角度分为功能性呼吸困难(无器质性病变)和病理性呼吸困难(有器质性病变)两大类。其中，以肺源性和心源性呼吸困难最多见^[2,3]。常见的疾病有：肺炎、哮喘、心绞痛、心律失常、一氧化碳中毒、癫痫、低血糖、水杨酸摄入、美尼尔病、声带异常综合征、手足抽搐、迷走神经性晕厥、丘脑梗死、Cheyne－Stokes呼吸等。一项对成人急性呼吸困难722例病因分析显示，肺源性呼吸困难占30.89%，心源性呼吸困难占19.81%，中毒性呼吸困难占15.37%，神经、精神疾病性呼吸困难占16.20%。其中，老年人以充血性心力衰竭、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中和心律失常常见；中年人以支气管哮喘、肺部感染、脑卒中、焦虑症、中毒和急性冠状动脉综合征常见；青年人以中毒、肺部感染、焦虑症、支气管哮喘和心肌炎常见^[4]。

二、以呼吸困难为表现的常见精神障碍

出现呼吸困难的常见精神障碍包括惊恐障碍、恐惧症、转化障碍、人格障碍、疑病、物质滥用等。由这些疾病所引发的自主神经紊乱，除了表现为呼吸困难外，经常会同时存在其他自主神经紊乱的症状，因此会反复在综合医院就诊^[5]。诊断精神障碍性质的呼吸困难，一定要首先排除躯体疾病。精神障碍的呼吸困难患者经常主观感觉喘不上气、空气不足、呼吸费力，客观表现却是呼吸频率增加，严重者表现为呼吸深度加大的高通气状态。

1．惊恐障碍：

惊恐障碍的症状是突然发作、常在10 min之内达到高峰、强烈的害怕或者不适感。表现为心悸、心跳加快、出汗、震颤、发抖、呼吸困难、梗阻感、胸痛、恶心、腹部不适、眩晕、无力、现实解体、人格解体、害怕失控、忽冷忽热、濒死感。这些躯体症状通常是植物(自主)神经紊乱的结果。惊恐障碍大部分时候是突然的、没有预期的发作，也有许多是在过度兴奋、性活动或者精神创伤后等情况下发作。呈间断发作的特点，发作频率可以从每天发作几次到每年发作一次。在发作间期，许多患者总是担心下一次发作的到来，处于低水平的焦虑状态，又称预期焦虑。经历过惊恐发作的患者经常会去急诊或者其他内科就诊，有时候会被误诊为躯体疾病(如心肌梗死)。人群中惊恐障碍的发生率大概为1.5%～5.0%，女性是男性的2～3倍。虽然惊恐障碍常在青壮年发病，平均发病年龄为25岁左右，但任何年龄都可以发病。惊恐障碍常伴随有广场恐怖症，如患者在封闭的空间如地铁、电梯、汽车、轮船、飞机、狭小的房间和剧院等场所，会感觉空气不够用，或者感到难以逃离的时候会紧张，表现出呼吸困难、胸闷等症状。广场恐怖症会阻断个体在家外的工作和社交活动，是致残的重要因素。惊恐障碍患者会伴发抑郁障碍或者其他焦虑障碍^[6]。

2．焦虑障碍：

惊恐发作是急性焦虑发作，其他类型的焦虑障碍如广泛性焦虑障碍、恐惧症等患者也会伴发不同程度的躯体症状，焦虑状态可引发自主神经激活，如呼吸困难、心悸、胸疼、窒息感或濒死感的症状，症状可以类似各种不同的内科疾病，焦虑障碍是最容易出现躯体症状的精神类疾病，患者更容易将正常生理感觉和轻微不适扩大化或严重化，导致患者反复去医院就诊。

3．物质滥用/成瘾：

物质滥用/成瘾包括物质过量使用和戒断，许多成瘾者是多种物质成瘾，包括苯二氮类、可卡因、酒精和阿片类物质等在内的不同组合的混合成瘾。酒精滥用者经常会有丰富的、模棱两可的躯体症状，会影响神经系统而扰乱睡眠，患者可能同时使用镇静催眠药。失眠、晨咳、肢端疼痛、感觉迟钝、心悸、头疼、胃肠道症状、乏力、擦伤都很常见。其他物质滥用者也可有许多类似的症状。

当物质成瘾者出现戒断症状时，常伴随焦虑体验和自主神经功能紊乱的症状，可表现为呼吸困难等症状。如酒精依赖患者，在长期大量饮酒后突然停止饮酒或酒量不足时，6 h～2周内会出现戒断症状，包括紧张、焦虑、心悸、出汗、头疼、恶心呕吐和自主神经功能紊乱的症状，严重的可出现震颤谵妄、惊厥发作等。

物质过度使用/中毒时会有呼吸抑制的现象，如过量使用氯胺酮等。另外，同服极大量酒精和另一种药物(如镇静催眠药)时可发生酒精性昏迷，严重时会发生呼吸抑制，虽此种情况比较少见，但一旦发生就是内科急症，一旦出现呼吸抑制现象，须及时进行机械通气或者使用氟马西尼逆转呼吸抑制。

4．人格障碍：

人格障碍本身不会出现呼吸困难或其他功能性躯体症状，然而当共病焦虑情绪或者继发性获益时则可出现功能性躯体症状。以表演性人格障碍为例，表演性人格障碍是一种过度情绪化的、追求他人注意的行为模式，起始于成年早期，主要表现为：自己不能成为他人注意的中心时，感到不舒服；与他人交往时往往带有不恰当的性诱惑或挑逗行为；情绪表达变换迅速而肤浅；总是利用身体外表吸引他人的注意；言语风格给人印象深刻及缺乏细节；自我戏剧化、舞台化或夸张的情绪表达；易受暗示；认为与他人的关系比实际更为亲密。表演性人格障碍本身不会出现呼吸困难，但在情绪变化大、出现焦虑情绪或者共病焦虑障碍时则可能出现呼吸困难的症状，但是躯体检查并没有客观的体征，实验室检查没有明显的阳性结果。

5．转换障碍(功能性神经症状障碍)：

转换障碍是典型的躯体化障碍。涉及感觉或运动功能的丧失或改变，虽然表现为躯体症状，却是由心理因素造成的。常见症状和体征包括：瘫痪、失音、抽搐、共济失调、失明、视野狭窄和麻木等。成年女性的患病率是男性的2～5倍。转换障碍本身并不直接引起呼吸困难，只有伴随焦虑症状、出现植物神经系统紊乱，才会出现呼吸困难的症状。

三、躯体疾病与精神疾病共病

许多有呼吸困难的躯体疾病患者会伴有或继发精神心理问题，最常见的是焦虑抑郁情绪。例如，哮喘、缺氧、呼吸窘迫和引起交感神经兴奋的支气管扩张剂都有可能引发焦虑，使原有的呼吸困难加重，患者的不适感更强。精神心理因素对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的影响逐渐受到重视^[7]。COPD患者中，约有10%～40%的患者罹患抑郁或焦虑情绪，这类患者发生惊恐的频率是一般人群的10倍以上^[8]。COPD患者发生焦虑或抑郁受多因素影响，女性、高龄、低BMI、第一秒用力呼气容积(FEV₁)<50%预计值、吸氧依赖等与抑郁的发生密切相关。另有研究发现，与肺功能、血清学及生理学参数等客观指标相比，COPD患者的症状和生命质量等主观指标是抑郁发生更有力的决定因素。焦虑抑郁可能导致COPD急性加重次数和住院次数增加，住院时间延长，自信心下降，社会支持和生命质量下降，甚至增加死亡风险。间质性肺炎患者的呼吸困难越重，焦虑抑郁情绪也越重，进而导致总体健康状况下降，患者进一步感觉呼吸困难，形成恶性循环^[9]。

总之，呼吸困难可以表现为功能性和器质性呼吸困难，功能性呼吸困难以精神心理疾患为主，是焦虑情绪的常见症状，精神心理治疗可缓解紧张焦虑。器质性呼吸困难有躯体症状，可以急性发病，也可以病程缓慢，以治疗躯体疾病为主。两者可以伴发，相互影响。