从健康医学视角解析小儿呼吸道感染

发表者：陈贤楠人已读

陈贤楠教授2018.1.13直播的音频转文字稿

【文稿对某些音频直播时的语言作必要完善。括号内红色文字，为同步直播时幻灯PTT中内容或整理此文稿时讲者所作补充】

一、从健康医学视角解析小儿呼吸道感染--分享新概念和新思维）

今天的题目讲从健康医学视角来解释小儿呼吸道感染。首先我们说说健康医学。健康医学是一个理念，目前没有形成理论体系，它是针对目前疾病医学诊断泛滥，医疗危机和人类的健康状况改善而疾病反而大量增加这个现状提出来的概念。它的反面的理念应该是疾病医学。与健康医学相似的理念，现在还有很多提法，包括整合医学或者整体医学、系统医学、生态医学、达尔文医学、中西医融合医学。在目前的医疗体系下还有保健专业、全科医学专业，这些理念是跟健康医学理念相近似的。

再说症候群，症候群跟我们目前医学理论上的综合征有点类似，一部分的综合征是属于症候群的，那么症候群现在是一种理念（概念），它是针对健康与疾病概念分界不清楚，缺乏中间概念，缺乏中介理论而提出来的，这是我对症候群（概念的定位）。目前的临床疾病分类越来越细，过多地追求一些(复杂病）慢性病与常见疾病、亚健康态的分辨（鉴别），势必引起一些医者和患者的困惑。所以症候群是针对健康和疾病关系，既连续性又具有阶段性这种发展过程而提出来的一个概念。

广义的症候群概念类似的说法有什么呢，比如说我们现在说的亚健康，生命的第三态，中医辩证论治当中的证，或者证态，系统科学概念当中的状态（注意：不是西医解剖学生理学术语的病理状态）。刚才说了跟西医诊断的某些综合征类似，但不是所有的综合征都跟症候群是同一类概念的。

症候群还有一个意思（泛指的、广义的症候群概念），就是从疾病的病种、本体、本质来说，它是病种分类学的向上的归类，它是病种的上级单元，目前为什么疾病分类越来越多，成爆炸的趋势，因为病种不断地往下分类而缺乏向上的归类。病种如同物种一样，它的上面应该有“界、门、纲、目、科、属”这些分类，而不只是“种”的分类。

我本讲当中讲到很多概念名词的时候，有的时候后面会加上症候群，或者综合征，但是有的时候可能忽略了症候群这三个字，这就是现在要注意的。比如说今天我讲的呼吸道感染它就是一个症候群的概念（狭义的症候群），跟目前西医或者我们看病时大多数大夫说的什么什么炎、什么什么综合征这是不一样的。

二、近年来呼吸道感染发生的情况及变化：总的趋势就发生率不断地增高，而且呼吸道感染作为一个常见病，它复杂化了，有的时候疾病是感冒，后来又诊断喉炎，喉气管炎，支气管炎甚至肺炎，这是一个情况。还有一种情况，现在我们把呼吸道感染这个常见病，就其表现为反复发作，我们叫反复性呼吸道感染，还有一种就表现慢性化，我看的病人当中有的甚至每次可能持续要两周三周，有的看来生长发育是健康的儿童，但是他一年甚至反复呼吸道感染有十几次，得肺炎有三，四次，这样的表现，这一类的病人明显地增多，这就是当前呼吸道感染发生情况且变化的趋势。

三、呼吸道感染的患儿门诊看病，通常医生给出的诊断。

上呼吸道感染，有呼吸道感染，甚至有肺炎，其他的如慢性咳嗽、过敏咳嗽或者咳嗽变异性哮喘等。上呼吸道感染可以诊断感冒、鼻炎、鼻窦炎、鼻咽炎、咽炎、咽喉炎、咽扁桃体。第二类呼吸道感染里面气管炎、支气管炎、支周炎、喘息性支气管炎、毛细支气管炎。第三种很多现在门诊的轻症肺炎，它是低烧甚至不发热或有时候就烧一两天就不发烧了，但是肺炎的治疗可以延续一个礼拜，两个礼拜反复地输液，反复地用抗生素，这类的孩子实际上我叫做肺炎综合征，这个综合征就是我今天提出来的症候群。那么第四类咱们也可以不按照感染性疾病在诊断，就是按照慢性咳嗽，过敏性咳嗽，咳嗽变异性哮喘这样的诊断。这里可以看出来，传统的呼吸道感染诊断是按照病原体加病灶，病灶是指这个感染是在鼻子、在鼻窦，还是在咽、还是在气管。病原体指的你是细菌的还是病毒的，还是支原体等等，细菌你就得问什么细菌，病毒你得问什么病毒，所以就是传统对呼吸道感染患儿的诊断，有这么多诊断术语。

四、我对小儿呼吸道感染是怎么给出诊断的

事实上这个诊断就是一种分类，诊断是一种分类，诊断是为了治疗，从为了更有效治疗我就不能这么分，我叫做进化系统分类法，这个名字不是我起的，分类学现在作为一个独立的学科，其中有一派学派，而且是主要的学派，就是进化系统分类学派。我现在就是（把此学派）对生物物种分类法应用到咱们这个疾病的分类上。那么大致上我在门诊对这样对呼吸道感染孩子的分类，首先是从年龄来分，是小婴儿还是婴幼儿，如果是幼儿园的儿童，专门给他分一个类，学龄期的儿童，然后是年长儿，这是一种分法，另一种分法你要按照病程和过程分成急性，亚急性，慢性，反复性，那么还要结合气候条件、环境，因为这个感染不光是一个微生物（作为病因的因素），它跟环境气候是有关系的，还有一个就是根据病情的复杂程度分成简单型和复杂型，这就是这种进化系统分类跟我们传统的机械分类不同的地方。大家可以看出来这种分类不是说像传统似的诊断支气管炎或者肺炎，它一直就不变的，这种分类是变的，它在不同时间就诊时，（诊断的）是在变的，这就很像中医的辨证论治，就是同一个疾病他在每次看病的时候他的证态是在变的。

五、下面我们举两个例子，我是怎么在看病的时候给家长解释，怎么给治疗的，比如说有一个九个月的男孩他来看，已经诊断肺炎12天了，到我这里来看，起病的时候是三天发低烧，有一点咳喘，经过在其他单位输液，输头孢，输阿奇，也口服红霉素，简单做雾化两次拍过两次胸片，胸片的报告有支周炎，但是我仔细一看是有胸腺肥大，白细胞也做过好多次，白细胞总数是高一些，甚至最高两万，CRP就是C反应蛋白也是高，大于8，最高可以到36，那么这样的孩子首先要知道病史，他就是有一个喉喘鸣（约3个月前），这个喉喘鸣如果你不仔细去问家长，如果甚至要医生学给他听什么叫喉喘鸣，有些家长他是不认识的（这种病史提示可能存在上气道发育的某些轻度异常但不构成明显疾病，如气管软化狭窄），然后你要问他咳嗽是呼噜呼噜的咳喘，还是痉挛性的咳嗽，咳的脸通红的，甚至咳嗽以后有回勾。针对不同的咳嗽咳喘是不一样的，而且以往他曾经诊断过喘息支气管炎，容易患感冒发烧，所以这种在一般传统的诊断就是支气管炎，因为白细胞那么高，C反应蛋白那么高，就是细菌性的，至于说什么细菌咱们现在没做培养。从健康医学的理念和对呼吸道感染的分类，我觉得这个孩子可以归在呼吸道感染里面的婴儿肺炎综合征，同时他还可以诊断一个上气道综合征，为什么呢，他这种咳嗽发烧跟他的先天解剖结构异常也有关，我发现的这两个，一个是先天性喉喘鸣，就是喉软骨软化，没发育好，一个有先天的胸腺肥大，胸腺肥大是提示了过敏体质，这两个情况有可能是他肺炎病程延长相关因素，可以从儿童慢性咳嗽的反复呼吸道感染型给他下诊断，所以从传统的诊断来讲我这个诊断就很乱，也不是做出一个诊断，但是为了治疗，你必须考虑这么多诊断的因素才能把他治好，而不是光使用抗生素。

看第二个病例：是三岁四个月的，他来自外地，他的主诉就是反复间断咳嗽两年，你问他有没有发烧，他就说有过多次发烧，那么这次为什么来呢，就是加重，一个礼拜同时有发烧三天，问他有夜咳，咳醒，有早晨起来的咳嗽，平时睡觉前后也咳嗽，但是不打呼噜，没有鼾声，也不喘，没有鼻塞流涕。曾经反复诊断四次诊断肺炎，当地住院三次，反复门诊就诊，抗生素输液口服雾化吸入，用孟鲁司特，顺尔宁总体在三个月以上。曾经的诊断包括了感冒、支气管炎，过敏性咳嗽，咳嗽变异性哮喘，有的时候还诊断发热待查。但是检查他生长发育是良好的，呼吸也是平稳的，面色也是好的，就是呼吸听着有点粗，就这样的情况。那么家长来解决有一个什么问题什么要求呢，就问我是什么感染，如果是过敏是什么过敏原引起的，是否是我们免疫力低，有什么好的提高免疫力的药，就这样的。所以，我的诊断分析和诊断第一个就刚才说了是进化系统的分类，首先要分主次，分层次分类的方法，它既有感染也有过敏，也有条件免疫（问题），这个条件免疫大家可能一直不好理解，这个孩子平时不发烧的时候也咳嗽，他是怎么咳，是平时睡前咳，或睡前睡后咳，这就是有的时候他可能是入睡困难就咳，或者睡眠这个动作，这个行为跟他以前感染时咳嗽在脑子里形成一个回路了，这个回路就是条件反射，长期的这个形成睡觉前后的咳嗽也影响他的免疫功能了，所以长期条件反射咳嗽可引起条件免疫的紊乱，最后导致了他反复地感染，又反复地咳嗽。可以说这个孩子不光是一个单纯的感染或者过敏的问题，他也有行为习惯的问题，对他的治疗来说咱们急则治标，缓治治本，标本兼治，这是反复呼吸道感染孩子的治疗原则，而且要因人因事因地个体化的方案，他不便于长期来三甲医院来看病，给他书面告知宣传教育他一些健康医学理念下的育儿知识和就诊的方法，以后可在互联网上医疗管理，定期随诊。

六、小儿的粘膜微生态免疫成熟的过程

当前西医学在探讨的反复呼吸道感染为什么发生率增高，发生的机制到底是什么。提出来了一个是黏膜免疫，一个是微生态免疫，结合起来就是黏膜微生态免疫（概念）。小儿为什么反复呼吸道感染多，就是因为黏膜微生态免疫系统不够成熟，他是一个生长发育成熟的过程，那么黏膜系统包括了什么呢，基本上是四大类，呼吸道黏膜腔，消化道黏膜腔，还有泌尿生殖道这两个有人把它放在一起，这是第三个黏膜腔，第四个有人就是放在皮肤，皮肤也是上皮，所以也可以说是黏膜皮肤免疫。黏膜腔还有一个特点，它是半开放状态，它既跟外面是有联系的，又跟内消化、呼吸、泌尿生殖腔有联系，所以他是半开放状态，这就形成了一个界面了，我们有的时候说外部跟内部怎么分的，体外，那就是皮肤外的，体内我们指的是实质脏器，脑子，血液循环，肝脏等，黏膜腔，呼吸道跟消化道是属于半开放状态，是一个界面，事实上它是介于内外之间，从中医理论来讲，消化道、呼吸道感染是属于外感，指外感状态，这是黏膜微生态免疫的一个特点。

第二点再谈免疫，一说到免疫大家就说免疫力低，免疫力高，这是一个误区，这个力不是牛顿力学里面的物理的力的概念，而是一个平衡力，所以免疫力指的是免疫是不是适度，是不是稳态，是不是平衡。另外一说到免疫，就比喻成一个军队与敌人打仗的关系，人体是一个战场，跟微生物打仗，这个（比喻）概念也是有点偏的，我们现在更可以把生命体看成是一个共生体，是人体与微生物的共生系统或者是共生体，现在有资料说，消化道内（粪便的基因测序显示）微生物基因数量占整个基因数量的90%以上，消化道内环境是肠道细胞与正常微生物群组成的微生态平衡系统。所以免疫力不是说越强越好，事实上从另外一个角度上说过敏就是反应过强（不分敌我），免疫反应或者叫免疫应答是适宜，而不是要越强越好，当然是弱了也不好。所以说，免疫力如果说力也好，咱们不要光是拿一个战场去比喻，可以变成一个人体组成的后花园，本来它就是协调的，是一个共生的，是和谐的，是平衡的。不要追求所谓的免疫力提高，自己去找这个灵丹妙药。那么现在为什么呼吸道感染的发生率这么高呢，而且成了复杂性的，多样性的，慢性的趋势呢，那么我们说就是跟小孩儿的黏膜微生物免疫紊乱有关系，小孩儿本身就是一个黏膜微生态免疫成熟的过程，他本身就是不成熟才导致了呼吸道感染的发病率增加。为什么发病率跟以前比增加，我们说跟当前的分娩方式的改变，剖宫产的增多，喂养方式的改变，母乳喂养的比以前少了，还有就是环境活动刺激不够，适当的锻炼不够，这样才造成了一个黏膜微生态免疫的生长成熟过程的迟缓落后。其中还可以补充一点，婴儿是一个喂养方式，大的儿童，幼儿园以后或者学龄期儿童，或者年长儿童他们的问题主要就是生活方式，偏食，不定时大便，另外玩游戏，电脑这些，就是跟儿童时期的生活方式有关系。

七、解释小儿呼吸道感染发病机制常用的词汇：这些词语现在还不是规范的科学上的术语，是描述、阐述性的词汇。但是我们要知道科学上很多的概念术语，它也是从实践当中来的。首先是症候群和综合征，但有时候（诊断名）它是没有表达（省略的），我诊断小儿呼吸道感染我后面说的是综合征，是吧。有些大夫可能说支气管炎，后面一说“炎”，大家都认为是（感染），家长也认为炎就是细菌（感染），病毒都还不是炎，这些都是不对的，片面的理解。主流医学现在也是对这些没有一个明确的界定，包括综合征和症候群到底有什么区别。这还牵扯到汉语跟英语，文字上的翻译问题等。我工作中经常还在说反复呼吸道感染，是感染和过敏互为因果关系了，通过上面讲的黏膜微生态免疫大家可能都知道，黏膜微生态免疫紊乱最后既可以表现感染，又可以表现过敏，感染有什么表现，感染就是发烧，咳嗽，有痰，痰是黄的，可能是这么在说，那么过敏有什么表现，过敏还是咳嗽，有痰。有时候也可以有发烧，这个发烧可能有一些是感染引起的发烧，有些低烧可能不应该拿感染来解释，那么过敏当然还有其他的皮疹等。所以，感染跟过敏它的机制总的是一个免疫炎症应答或者免疫炎症反应，这是一个硬币的两面，一个硬币的这一面可以是感染和（或）过敏，另外一面就是免疫炎症反应或者叫免疫炎症应答。

说到感染，大家就说外面空气当中有什么病毒细菌，或者吃的食物当中，或者家里的环境当中有什么，都指的是外源性的，但事实感染从健康医学，从生态医学的这个视角，感染首先要分是外源的还是内源的还是自身的（或粘膜腔的界面），上面说到身体是一个共生体，是一个生态系统，微生物的基因数比我们人体细胞的基因数多了十倍，所以完全按照传统的外源性的感染（显然不合理）。再有“定值”的概念，什么叫定值，你细菌进去了在黏膜腔定值，还没有明显的繁殖或者还没有出现明显的症状【详见以后说明】。菌丛紊乱指的也是人体正常的微生物菌群发生紊乱了，这种紊乱表现有定性的、有定量、有移位，比如说从肠道细菌，本来就是正常的细菌到了嗓子到呼吸道，它尽管不是外源的，但是一种移位。现在在解释反复呼吸道感染时候用到一个词就是体质，体质是中医的概念，但是现在西医也引用体质的概念，过敏体质，特禀体质，有的中医专家分十大类的体质类型。体质概念事实上是与西医的遗传和环境因素（先天与后天）有关，体质相对固定的，又是可变的，西医的遗传分基因结构遗传与表观遗传这两种，那么体质是介于基因结构遗传与表观遗传的中介概念，或者叫中间状态，这个可能不太好理解。（但大家需知道体质也是可变的）。

再一个就是黏膜微生态免疫，这个刚才已经讲了，黏膜包括了呼吸道，消化道，泌尿生殖道，广义地包含了皮肤，然后它的特点就是是一个腔，这个腔是一个界面，它跟外面既相通又不是完全相通，这个是一个黏膜微生态免疫紊乱是反复呼吸道感染的一个主要机制。

还有一种是条件免疫，心身免疫紊乱。这个就是我们在上次慢性咳嗽里面讲到慢性咳嗽有一种叫做条件反射性咳嗽，反复的条件反射性咳嗽在大脑形成回路，影响休息，影响睡眠，影响进食，最后就影响营养代谢状态，就造成了免疫功能的紊乱，这就是大脑的条件反射机制最后造成了（粘膜微生态）免疫功能的紊乱，看来大脑功能跟免疫功能是有联系的。事实上还有心身免疫（心理免疫）或者叫整体免疫，不要一说到免疫就是细胞免疫体液免疫，去查各种分子生物学的免疫指标，这些是要的，但是从向上、从整体、从系统来讲要提条件免疫（它是心理免疫和生理免疫的中介概念）。还有一个幼儿园相关性（因素），还有一个小儿(生长发育)的敏感期。幼儿园相关性是指很多家长在说：我们从上幼儿园以后就咳嗽增多，反复的呼吸道感染（医学文献也有同样报道），得了多少次肺炎。这就是与幼儿园（环境、吃喝拉撒睡）的条件反射有关系，这种条件反射或者条件免疫事实上我们以后可以做一个题目，就是条件反射这个现象在小儿疾病发病过程当中的机制，条件反射要为分经典的条件反射和动作性或者操作性的条件反射，幼儿园引起的反复感染或者咳嗽大多数都不是幼儿园条件不好，或者环境不好，因为现在幼儿园还比较规范，但是幼儿园的吃喝拉撒睡，他的生活规律，他的进食规律都跟家里是不一样的，所以孩子有一个适应过程，引起幼儿园相关的咳嗽或者感染这样的小孩是不是他是比较内向或者适应能力比较差呢，我也反复思考过这个，这个可能是有关系，（但是这只是一类）。另有一类，可能是更敏感的，对环境（等因素）变化更敏感的孩子，再加上照料者或者妈爸不断地反复强调，我们一去幼儿园就发烧就咳嗽，她是无意的经常是在就诊的时候、在家里跟别的大人们说，那么（就影响到）三、四岁孩子这种心理状态，因为他的语言理解能力和表达能力都是有限的，就不断地造成这种条件刺激。最后，他就一去幼儿园这个条件就会引起咳嗽。小儿敏感期是心理学的（概念），尤其是著名心理学家蒙台梭利提出的“精神胚胎”概念，新生儿生下来就可有条件反射，一哭就给吃奶，以后哭和喂奶就有条件联系，这会就形成小婴儿要吃奶的操作性条件反射。幼儿园咳嗽也有类似的情况。一岁左右到三、六岁的孩子，他们有很多敏感期。有些心理学家总结出来有30几个不同的敏感期，所以说小孩有一个敏感期（相关）引起的条件反射性和条件免疫性问题，（长期习惯效应则可解释过敏或感染现象），这也是小儿生长发育过程。

再一个要谈到医源性或者药源性的问题，这个大家已经引起足够的重视了，但是我还是要反复强调的，因为就很多孩子来看病，就是经过了长期的输液，长期的抗生素的应用，这里边有一个对白细胞总数和分类和C反应蛋白，光是凭一张化验单就说是感染，就得用抗生素或者不敢停用抗生素，人们觉得输液来得快，但是我们输着液怎么还发烧了，输液是作为一个保险不感染的这么一个措施，那么事实上输液首先就是增加了交叉感染的机会，另外就是抗生素相关的问题是非常复杂，我们现在光提抗生素的副作用，不提抗生素对免疫功能的影响，对脏器功能的影响，我觉得这是比较缺陷的，甚至以前我们搞重症的时候觉得抗生素相关的都可以引起急性重症，最后使抗生素骑虎难下，导致了重症病人的死亡，可是最后写死亡原因他就是感染导致的，那个感染是一个替罪羊，微生物是一个替罪羊，真正的是跟抗生素是相关的。那么其他很多药源性的问题，雾化我觉得是很重要，尤其是在哮喘的治疗我们应该作为首选，应该来长期地有规律地在医生指导下的雾化治疗，但是雾化对呼吸道感染，包括喉炎，喘息性支气管炎，毛细支气管炎，呼吸道感染伴有气道高反应性和门诊的一类肺炎综合征它的雾化药物怎么用，是怎么配物，有多少疗程这个是要仔细琢磨的，要个体化的，而不是按照哮喘指南去用雾化的疗程或者配伍。

还有就是我们临床发现一些嗓子哑病例，最近几年诊断喉炎，另外还有咽喉炎，毛细支气管炎喉炎都是常规的雾化，事实上从循证医学的角度来讲毛细支气管炎，喉炎用激素是不是有效，用多大剂量，用多少疗程目前是缺乏证据的。那么相反如果是反复雾化次数多，会不会影响呼吸道的免疫功能，包括纤毛的功能，渗透压等问题，这些都是很值得关注。

再一个我想提一下益生菌，大家说咱们不滥用抗生素或者刚才说了外源性感染，内源性感染，内源性感染就是正常菌群紊乱，那咱们用的益生菌不就要解决这个问题的么，这个思路是对的，但是我们要知道目前的医学水平还没有到了那么精细地去调节肠道菌群，去调节嗓子，口腔正常菌群，不管推荐了哪一种益生菌，它都是不能个体化的，所以益生菌不能作为一个保健品，不能作为一个不用抗生素了就用益生菌，这么使用去对待，我们一定要注意益生菌的依赖（和其他不良反应）这个问题。抗生素一般不提依赖，但是抗生素是诱导细菌耐药的发生，那么抗病毒的药也不能滥用，抗病毒的引起病毒的基因突变，所以说是药三分毒是对的，我们不要把当前的医疗措施想的那么强大。很多我认为当前的医疗应该就是帮机体自动恢复他的免疫平衡状态，起到一个帮助的作用，而不是把微生物给赶尽杀绝而抗感染，抗过敏，这种简单的拮抗的思维是不对的。

八、挑战与思考(1)—问与答

孩子经常感冒发烧是不是免疫力太低？这个问题首先就是免疫力指的是什么，这个力不是物理的力，它是双向的就是免疫平衡，过了不行低了不行，平衡是机体进化过程中获得的，达尔文医学他就是这么讲的，得病是什么，从人类的群体来讲，得病是人类进化过程当中付出的代价，是自然的选择，你病自己好了这样的基因免疫状态就是好的。所以，不能片面地去追求所谓的免疫力，提高免疫力这个力是要好好地理解的。

免疫系统它不光是一个拮抗，一个战场，我们很多是传统的对免疫系统就是比喻有特种部队，有综合部队，不同的细菌来了去打仗，天然性免疫与后天获得性免疫，以后本领越来越大了，就把微生物消灭了，这从某种意义讲是对的。从健康医学，从微生态医学来讲，我们更愿意把免疫系统看成是一个生态系统，是一个共生系统，是一个后花园，正常微生态的微生物群它是帮助人体代谢、营养、免疫应答，是机体非常主要的一个生力军，是这么一个情况。

那么咱们再回到所谓的感冒发烧，从达尔文医学，健康医学的视角，所有的感冒发烧咳嗽腹泻它不构成病，那么是不是健康医学就不看病不谈病了呢，也不是，我认为从广义讲，是用健康医学、生态医学的理论去看病，那怎么诊断呢，又按照我刚才说的这个系统分类，怎么治疗呢，就不是对微生物去斩尽杀绝，对细菌病毒斩尽杀绝，而是首先通过一些饮食调理，休息，给予适宜的内环境，这样使他自己本身的免疫平衡就恢复了，就是这个道理，所以不是说一感冒就是要吃免疫增强剂，或者反复感冒要使免疫力增强起来，这个概念是不对的。

所以，重复一下，感冒发烧是一个防御反应，按照达尔文医学，咳嗽是防御反应，腹泻也是防御反应，但是，这就涉及到什么时候需要看病，什么时候该吃药。那就是说机体在这个过程当中它是一个代偿和失代偿过程，发烧咳嗽腹泻是一个代偿的反应，还是一个失代偿的反应，到了失代偿的时候医学上希望去干预一下，如是代偿性的反应等他自己慢慢好，如失代偿了腹泻造成脱水，咳嗽他睡不了觉，影响吃东西，甚至咳的脸通红的，百日咳还可以咳成脑出血的，面部出血点，发烧太高了家长有一些担心是否引起抽风，脑子烧坏了，这个是不会，但发烧久也是消耗的，所以在代偿期应该是可以不吃药，或者不看病，但是在大家做不到，为什么做不到，现在孩子很宝贵，家长担心有少见的细菌病毒感染、传染病或其他疑难病耽误了孩子的治疗，所以这个提防，我们要掌握一个度，什么时候该看病，什么时候不该看病，看是怎么样看病，等会我们要谈到这个问题。

至于反复呼吸道感染，抗生素和雾化的疗程问题刚才已经谈到了一些，用药的时候要及时应用是有一个度，抗生素选择问题，要不要输液的问题，肺炎是不是一定要输液，这个是家长反复地在提的。输液到底输多少次转口服，雾化也是刚才提到的，如果不是哮喘引起的呼吸道感染伴气道高反应性的雾化到底多少次怎么配伍，这个问题我觉得要留给医生去解决，家长自己的态度应该是跟医生合作，我主张慢性病治疗的原则是医患共同决策，而不是以前所提的家长要遵循医嘱，所谓的顺从性，医生怎么说你就怎么做，这是我觉得要考虑的。但是真正的怎么用抗生素，怎么来雾化，疗程的掌握可能是大夫为主去决定。而对慢性病家长完全可以参与。

九、挑战与思考(2)--存在的问题

现在为什么呼吸道感染那么多，或者说常见病复杂化了，常见病慢性化了，这两种现象，一个是从群体来讲是人类进化过程与微生物所谓的人类与微生物的军备竞赛，微生物它要生成它要不断地变异，人类想消灭这个致病菌，你不断的出现新的抗生素新的抗病毒的药，那么就促进了促使了耐药细菌的产生，病毒的基因突变，所以这种发生率增高，常见病的复杂化慢性化，医学理论是要反思的，存在着问题的。这就是为什么我今天推出来健康医学理念来讲解儿童呼吸道感染，人们现在就在思考生命本质是什么，疾病的本质是什么。

另外要提一下传染跟感染是有区别的，这个是家长分不清，医学界传统的也分不清，以前把传染科误叫做感染科，现在又回来了，要重新成立传染病科，证明医学在反思，不要把所有的传染都说成感染，也不要把所有的感染都跟传染等同起来，这是一些基本概念。免疫炎症、感染、过敏这些基本概念我们叫元概念，是近代医学向现代医学过渡中在从新思考的概念，需要更新的问题。家长存在的误区一个是认识偏倚，牵涉到育儿观、医学观、疾病观的问题，还有刚才说的免疫力的问题。还有一个炎症概念，大家把抗生素叫做消炎药那是不对的，炎症分感染性炎症与非感染性炎症，感染性炎症又有细菌性炎症，病毒感染的炎症，抗生素只对细菌感染的炎症，不对病毒引起的炎症，也不对非感染引起的炎症。我的建议就是常见病不要去追求确诊，对慢性病不要纠结是不是落病根了，怎么就诊要根据具体情况，不是非得到三级甲大医院，有的可以到社区，是看专科还是看全科，儿科发烧可以看普内科、全科，也可以看感染科、呼吸科、消化科。幻灯片里面中间我的建议，常见病不追求求确诊，（从健康到疾病）本来就是一个线型(连续)的，但（发生发展）可以是非(线性)系统过程，这个大家慢慢体会。常见病不追求确诊，慢性病不纠结落病根【其中逻辑学基础待以后阐释】，就诊不一定选择三级甲医院，否则还增加了交叉感染的机会。就诊选专科好还是全科好，这完全是要个体化的，也要看就诊当时所在地方的医疗体系，比如说小儿发烧呼吸道感染，既可以看全科，儿内科，也可以看儿科的呼吸科、感染科、过敏反应专科也可以看中医，关键是就诊的频次不要过度，上午看下午看一天看好几次，这个不行。然后，有些是可以通过互联网医疗咨询，有些是可以通过家庭医生，减少交叉感染的机会。

十、小结

今天的重点：当前的医学时代是一个变革的时代，是从近代医学向现代医学过渡的时代。我们不要被信息所困惑，现在是从信息时代向概念时代的过渡，是一个健康医学的时代。医生看病要有智慧，病人看医生也要智慧。医生如何给就诊的病人下诊断，可以用传统（思维）这么下诊断，但是当传统诊断治疗效果不好的时候，你就应该换一种思维，就是换一种疾病的模式。传统的医疗的模式就是生物医学的模式，光看到解剖学的，光看到病原体的，而不知道社会心理生物学这三个因素都在影响一个疾病。病人如何找医生，刚才说了如何就诊，如何理解医生下的诊断，医嘱，这个也是非常要注意的。当前任务，医生需不断地学习新的理论，而且要创立一些疾病诊断的分类体系。病人要注意就诊的利弊，权衡利弊，养育过程保护与锻炼是要去平衡的。医患怎么沟通，互联网医疗这个是一个办法，因为医生看病给你交流的时间也有限。不为信息所困惑，信息时代很多是噪音，因为很多是不确切的信息。也不为常见病和慢性疾病所困惑，这是有一个家长说的话，发热了来了欢迎，不来高兴，我觉得这个心态就是对的。当前北方地区有流感病毒的流行，这个要说到传染跟感染是不一样，传染病跟感染病不一样，传染的流行和交叉感染是不一样，那大家说怎么不一样，传染是致病菌，它是其他（异种或同种）宿主内的微生物侵袭到人体内，我们的禽流感，我们的SARS，我们的HIV艾滋病，包括甲/乙流感怎么来的，可能是其他异种宿主中的微生物传给人类的，这种是叫传染或外源性感染，(平时非流行季节)感染很多都来自身体内的或者同种族其他宿主，即自身（內源性）或人与人之间（如医院内）交叉感染，由此就有了传染、外源性感染、内源性感染和自身感染等不同感染(类型)的”新概念”。【作者特别补充：近年来感染的定义，内涵和外延分类尚有更多进展，这也是我提出常见病不最求确诊的理由之一。但此处常见病需限制性定义：常见病不包括传染病（如当前流行的甲流、乙流），后者需要传染病诊断思路和就诊的程序。】