初级创伤救治概论（三）

【提示：本文适用于社区全科医生、基层卫生院、中心卫生院医生、基层医院急诊科医生及对医学以产生浓厚兴趣的非医学专业的人士阅读，当您全面掌握了本文知识后，您将会对创伤的初步救治形成了系统的了解。由于篇幅所限，本文分为（一）（二）（三）发表，请序贯阅读】

骨盆X线检查（如果临床诊断困难的话）。

骨盆骨折的处理方案包括：初步复苏（ABC）、输液、制动，判断有无手术指征、镇痛。

（三）颅脑创伤

如果不能对颅脑损伤做到早期诊断，病人的生存率及预后很差。低氧血症和低血压可增加颅脑损伤患者的死亡率。

下列情况有潜在危险，但基层医院很难诊治。重要的是根据你的经验和条件尽力治疗。根据伤员的伤情进行分类和诊治：

急性硬膜外损伤－基本体征：

神志由清醒转为昏迷，并很快恶化 ；

脑膜中动脉出血并伴有颅内压快速升高 ；

对侧偏瘫，同侧瞳孔固定。

急性硬膜下血肿－硬膜下间隙有凝血块并伴有局部脑组织严重挫裂伤。原 因是皮质和硬膜之间的桥静脉被撕破。

处理方案是手术治疗，并尽快钻孔减压

下列情况应保守治疗，因为此时做手术也不可能改善结果

头颅基底部骨折－眼睑青肿（熊猫眼）或乳突青肿（Battle’s征），耳鼻部脑脊液漏；

脑挫裂伤－一过性意识改变；

凹陷性颅骨骨折－破碎的颅骨片能刺破硬膜和脑组织。

脑内血肿－多见于急性损伤或者继发于脑挫裂伤后。

颅脑损伤诊断和复苏最常见的失误有：

未能及时实施初步复苏，未能按轻重缓急处理；

未能发现潜在的颅脑损伤；

未能对病人进行基本的神经功能学检查；

未能在病情恶化时再次检查；

颅脑损伤的处理

一旦气道、呼吸和循环（如果有条件使颈椎制动）稳定，除监测记录病人的生命体征参数，还必须监测记录病人的神经功能状态。可进行Glasgow 昏迷评分:

睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 自动睁眼 ４ 回答正确 ５ 按吩咐动作 ６ 呼唤睁眼 ３ 回答错误 ４ 刺痛能定位 ５ 刺痛睁眼 ２ 乱说乱讲 ３ 刺痛能躲避 ４ 不睁眼 １ 只能发音 ２ 过屈反应 ３ 不能言语 1 过伸反应 ２ 不能运动 １

GCS ≤8 分，表明有严重颅脑损伤；

GCS 9～12 分，表明有中度颅脑损伤；

GCS 13～15 分，表明有轻度颅脑损伤。

颅脑损伤病情恶化的原因可能是活动性出血：

两侧瞳孔不等大或散大，表明颅内压升高。

注意颅内压增高三主征：头疼 ；呕吐； 视神经乳头水肿。

成人颅脑损伤时，头颅或脑组织损伤绝不会是低血压的直接原因。

对颅脑损伤患者应避免使用镇静药。因为镇静药不仅干扰意识状态的判断，而且可引发高二氧化碳血症（镇静药可引起呼吸减慢，导致CO₂潴留）。

Cushing 反应 是颅内压骤升的一个特异性反应。表明病程已进入晚期，预后较差。其临床表现包括： 脉搏慢 、呼吸慢、血压高（两慢一高）。

严重颅脑损伤的基本处理方案包括：

气管内插管、机械通气、过度通气（PCO₂在4.5-5Kpa）。这样可暂时减少颅内血容量和减轻颅内高压；

镇静，必要时给予肌松药；

适当补充液体量，但不能过量，同时给予利尿药；

头部抬高20％；

预防体温升高。

（四）脊髓损伤

在多发伤患者神经损伤的发生率远较预计的要高。最常见的损伤包括支配手指的神经损伤、臂丛神经损伤和脊髓损伤

进行初步检查，对病人的基本情况做出判断；ＡＢＣＤＥ。

对脊髓损伤病人进行检查时，应使病人处于中性体位（没有屈曲，伸展和旋转），无任何脊柱活动。此类病人：轴位翻身、适当制动（直线制动，戴颈托，沙袋）、转运时保持中性体位。

如伴有椎体损伤（可能掩盖脊髓损伤），应注意：局部有触痛、脊柱畸形及后侧“台阶状”损伤、水肿（肿胀）；

颈椎损伤的临床表现：

呼吸困难（以膈肌为主的呼吸——检查有无反常呼吸）、肌张力减低，反射消失（注意检查直肠括约肌）、低血压伴有心动过缓（但无低血容量）

颈椎：如果有条件，除了初步X 线检查以外，所有怀疑有颈椎损伤的患者均应做颈椎前后位和侧位X线检查以清楚显示寰枢关节。所有七个颈椎均应在颈椎前后位和侧位X线片上显示出来。

（五）四肢创伤

检查包括如下项目：

肤颜色和温度、末端动脉搏动、擦伤和出血位置、有无肢体畸形、主动运动和被动运动；

反常运动和骨擦音；损伤所达疼痛平面。

四肢损伤管理目标：

确保远端组织的血运、防止感染和皮肤坏死、防止末梢神经损伤。

四肢损伤的特殊点：

活动性出血应采用直接加压止血，而不应使用止血带。因为可能由于疏忽忘记松开止血带，这可能造成缺血性损害。

开放性骨折：骨折附近的任何损伤，均应被认为是污染伤。处理原则包括：止血、包扎、固定，镇痛；

筋膜室综合征是指筋膜间隙内压力增高所引起的一系列综合征。筋膜间隙内压力增高可压迫临近区域的血管和周围神经。由于血流灌注受限，周围神经受损，最终可致肌肉缺血坏死和功能受限。

①患肢有受挤压等伤史，普遍肿胀，并有剧烈疼痛；②肢体张力增高，明显压痛；③肌肉活动障碍；④肢体的 肌 肉被 动牵 拉疼 痛 ；⑤ 肢体的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运 动障碍。

具备上述②、③ 、 ④三项即可确定诊断 。

早期处置：制动，禁按摩，禁抬高患肢

伤肢的处置：及早筋膜切开减压。充分减压。

筋膜室综合征所致后果常被低估，应引以为戒。

切开减压指征 ：病史确切；尿肌红蛋白（阳性）或尿潜血试验（阳性）；肢体1 个以上筋膜室受累，水泡，相应运动障碍。

预防肾功衰：纠正脱水及休克；碱性药物的应用：首选碳酸氢钠；尽早利尿药物的应用： 甘露醇、呋塞米等。七叶皂甙钠： 除有减轻组织压作用外，抗炎作用比氢化可的松强7倍。

低氧性组织损害：筋膜室综合征多有肌内压增高，局部血运差，常见于伴有肌内血肿、顿挫伤、骨折或截肢的创伤患者。如果灌注压（收缩血压）很低，肌内压的轻度增高即可造成低灌注。体温正常时，当收缩血压在80mmHg 左右时，肢体血流和灌注开始下降。

离体的肢体应该用盐水浸湿的消毒纱布包裹后，放入一个无菌塑料袋中保存。如果不冷冻处理，其使用时限是伤后6小时；如果做冷冻处理，使用时限可延长到伤后18-20小时。

再灌注损伤往往很严重：如果局部低氧时间（高肌内压，低血压）超过2个小时，再灌注可导致广泛血管损害。这就是为什么要早期行减压的原因。前臂和下肢筋膜室综合征尤其危险。

（六）烧 伤

烧伤患者的优先处理原则与其它创伤病人相同

查体程序：气道，呼吸（注意吸入性损伤和快速恶化的气道条件），循环（输液），神经功能检查（注意有无筋膜室综合征），全身检查（烧伤面积）。

烧伤来源很重要，如火、热水、石蜡、煤油等。电烧伤一旦发生，往往更为严重。切记皮肤和肌肉损伤可导致急性肾衰。

处理要点：

隔离烧伤源；

先检查基本生命体征，再测定烧伤百分比（九分法）：

（评分口诀：3、3、3；5、6、7；13、13、1；5、7、13、21；部位依次为：头、面、颈；手、前、上（臂）；（躯干）前、后、会阴；臀、足小大（腿））。

建立一个良好的静脉通道，尽早输液。

烧伤病人的特点

指导检查和处理烧伤患者呼吸道损伤的基本原则如下：

检查口周有无烧伤；有无面部烧伤或者是面部或鼻腔、毛发烧焦；有无声音嘶哑和刺耳的咳嗽声音；有无声带水肿；检查胸和颈部有无环周皮肤深度烧伤。

特别是当病人声音嘶哑加重、吞咽困难、有吸入烧伤史且呼吸增快时，应考虑经口或鼻行气管内插管。

在烧伤后的第一个24 小时内，烧伤病人往往按照每1%烧伤面积输入晶体液2～4ml/kg以维持足够的循环血容量和保持足够的尿量。估计输液量按以下方式按比例输入：

总估计输液量的一半应在烧伤后8 小时内输完；余下的一半在第二个24 小时输完，维

持0.5～1ml/kg/h 的平均尿量。

如果有可能还应给予如下处理：

镇痛、如果烧伤面积大于20％应留置尿管、胃肠减压、预防破伤风。

四、危重病人的转送

运送危重病人时风险很大，需要良好的通讯、严密的计划和适当的人员安排。所有要运送的病人在输送前应使其病情稳定。一般来说，病人应被输送到可提供更高水平救治的医疗机构。

在计划和准备时应考虑：

①运输工具的类型（汽车，轻便汽车，轮船等）；②陪护病人的人员安排；③常规和紧急救治所需的仪器、设备；④可能出现的问题；⑤病人的最后包扎和监护。

必须具备有效的通讯服务：按收中心、传输服务、护送人员、病人及其亲属。

有效的稳定措施必需包括：

迅速的初步复苏；控制出血，稳定循环；骨折部位制动；镇痛。

转运相对禁忌症：

①休克未纠正或改善；②颅脑外伤深昏迷或颅内压仍显著增高；③颈椎损伤伴高位截瘫，且伴高热和呼吸功能障碍；④胸壁软化、张力性气胸、血胸未妥善处理呼吸道梗阻，已造成极度呼吸困难或窒息而尚末解除者；⑤四肢骨折未作妥善固定；⑥对放射性污染者、传染病者未妥善处理者。

转运的注意事项：①安全、迅速；②疑有颈、胸、腰椎骨折的伤员要平抱平抬，不能屈曲；伤员平卧于硬板，头部两侧用枕头或砂袋围起、固定。③重伤员需现场抢救稳定后方可转送。④昏迷者及时清除口中污物，保持呼吸道畅通。⑤转送途中密切观察伤员伤情，及时处理新出现的问题。⑥转送重伤员必须让伤员处于平卧位。

切记：如果病情恶化，应重新检查病人基本生命体征，处理危及病人生命安全的情况，然后重点检查受影响的系统。