冠心病介入治疗术后随访注意事项问答（患者版）

一、冠心病患者支架植入术后是否血管已经完全通畅，冠心病治愈了？不需要服药了？

冠脉支架术后（无论是部分血运重建还是完全血运重建），患者往往觉得自己冠心病已经完全治好了，病根已去，服一年的药，等支架在血管里长好以后，就可以高枕无忧了，但却忘了自己仍然是一名冠心病患者。虽然冠脉支架可改善冠心病患者的生活质量，是一种有效的冠心病治疗方法，但是，一定要注意：冠脉支架植入就像修路，严重拥堵的路段修通了，如果不好好养护，路还会堵掉；同样支架术后不注意的话，支架内会形成血栓或再狭窄、或者其他部位会发生新的狭窄，原因如下：

（1）介入支架只是冠心病对血管最狭窄处治疗的一个部分，并没有根治冠心病，心脏血管的病变基础动脉粥样硬化仍在，老病灶并不消失，新病灶还可能出现；

（2）支架只是解决了大血管局部狭窄，狭窄不严重的冠脉暂不用介入治疗；微小血管病变不能用手术解决，还要靠药物及非药物康复治疗；

（3）引起冠心病的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症仍存在，不会自行消失。

二、冠心病介入治疗后，须严格遵循胡大一教授所提出的“五大处方”：药物处方；营养处方；运动处方；心理处方；戒烟。

药物处方之一：需要长期服用哪些药物？

（1）抗血小板药物联合应用：因为血管植入支架的部分，在缺乏有效抗血小板药物的保护下非常易于形成支架内血栓，其后果无异于再次心肌梗死。介入手术安置支架后，都必须常规使用联合抗血小板治疗，例如联合使用阿司匹林和氯吡格雷（国产泰嘉、进口波立维），或者阿司匹林和替格瑞洛（倍林达）。在药物支架应用愈来愈广泛的今天，如无禁忌证，应在医生的指导下，联合使用抗血小板药物至少一年。1年后，根据支架的数量及植入的部位，由主管医师谨慎评估决定是否需要停用波立维、泰嘉或倍林达。阿司匹林则终生应用，但需要评估消化道的不良反应，如大便是否发黑、皮肤有无散在出血点等。无论哪一类病人因故需提前停药或减药，一定要电话咨询相关医生，切勿仅听取非心内科医生或非介入医生意见或自行停药，以免发生不良后果。一旦术后发生心绞痛症状，有条件应及时返回原介入治疗医院就诊，如在其他医院就诊应告知冠脉支架手术病情，以便外院医生及时判定是否发生了支架内血栓，并相应给予及时的处理。

（2）降血脂药物，包括各种他汀类药物：目前常用的有立普妥（阿托伐他汀）、可定（瑞舒伐他汀）、舒降之（辛伐他汀）、美百乐镇（普伐他汀）等。冠心病患者即使血脂“正常”也需要服用他汀类药物，冠心病患者使用他汀不仅仅为了降脂，而是因为它是目前唯一一类可以延缓动脉粥样化进展、稳定其斑块的药物。一定要长期规律，足量服用，并且要定期化验血脂的各项指标，达到防止动脉粥样硬化的标准（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C控制在1.8mmol/L以下）。切不要认为自己血脂正常范围内就自行停药。但应注意复查调脂效果、肝功能、肌酶等。服用他汀类调脂药后肝功能损伤的发生率很低（小于1％），对肝脏的损害多为一过性，多发生在用药后1～2月内，轻度升高继续用药多可恢复正常，多数一过性肝酶轻度升高患者继续长期服用是安全的。在用药后肝酶升高超过3倍时可考虑停药，停药后密切观察肝酶变化，多数患者短时间内可恢复正常。

（3）改善预后的药物有（同时有降压药物）：

β受体阻滞剂：尾缀包含“洛尔”药物（索他洛尔除外），主要是指：酒石酸/琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）及富马酸比索洛尔（康忻），能显著改善冠心病患者心肌缺血、缩小梗死范围、减少致命性心律失常，减少心肌再梗死率以及猝死的发生，这与β受体阻滞剂能够降低恶性心律失常发生率有很大的关系。从而有助于提高冠心病患者生存率，改善其生活质量。冠心病的患者大部分都脾气急躁，易怒，耐性差，情绪反差很大，神经系统波动性大，交感系统长期处于激活状态，需要长期服用这种药物调控，要早使用、足剂量、长维持，切勿随意突然停药，以免诱发心肌梗死。冠心病支架植入术后，一般要求晨起静息心率控制在55-60次/分左右，血压控制于110-130/60-80mmHg之间。

控制血管紧张性增高的药物：很多尾缀有“普利”字样的药物，如卡托普利、培哚普利（雅施达）、贝那普利（洛汀新）、雷米普利等。或“沙坦”类药物等如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、替米沙坦（美卡素）等。数十年来，不断有大规模临床研究证实，ACEI不仅仅是单纯的降压药物，更重要的是通过长期服用以上药物可以改善冠心病患者预后，能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险。冠心病患者应用“”普利“”或“沙坦”应遵循3R原则，即：Right time（早期、全程和足量）、Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI或ARB均应使用）、Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。有些患者并没有高血压为什么还要用呢，说的通俗一点就是用这些药物改善冠心病预后的。注意事项：血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证；不良反应：咳嗽（干咳，发生率10%-30%）、低血压、高血钾、急性肾损伤、胎儿畸形等。

（4）改善症状、控制心绞痛的药物：有些患者支架植入后仍有心绞痛症状，需要继续服用硝酸酯类药物如欣康、依姆多等，以及类硝酸酯左右的尼可地尔片，还有代谢类药物如曲美他嗪（万爽力）、患者冠脉痉挛（盐酸地尔硫卓片）等。有时心绞痛症状不明显，可以停用这些药物。

（5）严格控制血糖，如口服药物或胰岛素应用等。药物使用：二甲双胍被推荐为治疗2型糖尿病的一线首选和全程用药；二甲双胍具有心血管保护作用，二甲双胍的长期治疗与新诊断2型糖尿病患者及已经发生心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险下降相关。餐后血糖较高的糖尿病患者可以考虑加用阿卡波糖治疗。糖尿病患者空腹血糖控制在6mmol/L左右，餐后2小时血糖要控制在8mmol/L以内，糖化血红蛋白小于7%。

营养处方之二：如何调整饮食习惯？

主要参照2016版《中国居民膳食指南》。

（1）：食物多样，谷类为主

平衡膳食模式是最大程度上保障人体营养需要和健康的基础，食物多样是平衡膳食模式的基本原则。每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。在平衡膳食基础上，控制总能量的摄入。合理分配三大产能营养物质（蛋白质15～20%、脂肪20～30%、碳水化合物50～60%）比例。建议平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。“五谷为养”，谷类为主是平衡膳食模式的重要特征，临床上发现，很多患者认为健康饮食就是“吃素”。事实上，富含蛋白质的肉类并不需要完全隔绝，需要根据患者的实际情况，进行个体化营养选择。对为中国人群主要膳食来源的碳水化合物则强调“食不过少”（保证每天150g基本摄入量，即平均最低主食摄入量不能低于三两）和“食不过精”（即碳水化合物来源应减少精米精面比例，适当增加粗粮及低血糖指数主食），每天摄入谷薯类食物250~400克，其中全谷物和杂豆类50~150克，薯类50~100克；膳食中碳水化合物提供的能量应占总能量的50%以上。

（2）：多吃蔬果、奶类、大豆蔬菜、水果、奶类和大豆及制品是平衡膳食的重要组成部分，坚果是膳食的有益补充。蔬菜和水果是维生素、矿物质、膳食纤维和植物化学物的重要来源，奶类和大豆类富含钙、优质蛋白质和B族维生素，对降低慢性病的发病风险具有重要作用。提倡餐餐有蔬菜，推荐每天摄入300~500克，深色蔬菜应占1/2。天天吃水果，推荐每天摄入200~350克的新鲜水果，果汁不能代替鲜果。吃各种奶制品，摄入量相当于每天液态奶300克。经常吃豆制品，每天相当于大豆25克以上，适量吃坚果。

（3）：适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉

鱼、禽、蛋和瘦肉可提供人体所需要的优质蛋白质、维生素A、B族维生素等，有些也含有较高的脂肪和胆固醇。动物性食物优选鱼和禽类，鱼和禽类脂肪含量相对较低，鱼类含有较多的不饱和脂肪酸；蛋类各种营养成分齐全；吃畜肉应选择瘦肉，瘦肉脂肪含量较低。过多食用烟熏和腌制肉类可增加肿瘤的发生风险，应当少吃。推荐每周吃鱼280~525克，畜禽肉280~525克，蛋类280~350克，平均每天摄入鱼、禽、蛋和瘦肉总量120~200克。

（4）：少盐少油，控糖限酒

我国多数居民目前食盐、烹调油和脂肪摄入过多，这是高血压、肥胖和心脑血管疾病等慢性病发病率居高不下的重要因素，因此应当培养清淡饮食习惯，成人每天钠的摄入每天不超过2.5g，相当于食盐不超过6克，每天烹调油25~30克，在烹调油中尽量保证橄榄油、芥花油、茶籽油、亚麻籽油占有一定比例。过多摄入添加糖可增加龋齿和超重发生的风险，推荐每天摄入糖不超过50克，最好控制在25克以下。水在生命活动中发挥重要作用，应当足量饮水。建议成年人每天7~8杯（1500~1700毫升），提倡饮用白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料。儿童少年、孕妇、乳母不应饮酒，成人如饮酒，一天饮酒的酒精量男性不超过25克，女性不超过15克。

运动处方之三：冠心病介入术后患者如何安全有效的运动？

研究表明，规律的身体活动可以降低冠心病的发病率，减少心肌重构，降低血栓栓塞风险，改善心肌缺血，降低猝死风险。冠心病患者的运动，尤其支架植入术后的患者，运动一定要讲究科学规律，否则，运动不当会对身体造成伤害，适得其反，甚至加重病情。注意：假如患者存在左主干病变、心肌梗死急性期、心脏功能低下或心律紊乱等情况，运动会增加患者发生不良心脏事件的概率。

冠心病介入治疗后运动处方：

（1）.运动形式：

主要有有氧运动及抗阻运动，有氧运动包括：行走、慢跑、骑自行车、游泳等；抗阻运动包括：静力训练及负重等；心脏运动虽然以有氧运动为主，但抗阻运动必不可少。

（2）运动频率：

有氧运动每周3-5天，最好每周7天；抗阻抗运动每周2-3天。

（3）运动强度

循序渐进，患者一定要从低强度轻微柔和的运动开始，逐步加强运动量，确保无不良事件发生。有氧运动，一般情况下，冠心病患者康复治疗还是以“有氧运动”如步行、慢跑、骑脚踏车为主，占总运动量的70%；或进行一些抗阻训练，如举哑铃或杠铃、俯卧撑，也能增强心肺功能，提高患者生活质量。一般运动达标目标心率是指在静息心率基础上增加20-30次/分，体能好的增加30次/分，体能差的增加20次/分。

（4）运动时间

心脏病患者的最佳运动时间为30-60分钟/天；对于刚发生心血管事件的患者，从每天10分钟开始，逐渐增加运动时间，最终达到30-60分钟/天的运动时间。

锻炼需要专业保障！！！

冠心病介入治疗术后患者在开始运动时，注意要先进行专业运动评估及危险分层；需要一提的是，尽管有越来越多研究建议冠心病介入术后患者应尽早进行运动康复，以提高治疗效果，但这需在康复师的专业指导下进行。在进行运动锻炼的同时，患者也需要接受强化降脂治疗，以增加抗炎效果从而稳定冠脉斑块，减少心血管事件。

为此，我们医院推出由专科医生、护士和康复治疗师组成的心内科康复治疗团队，山西省心血管病医院康复医学科为全国心脏康复培训基地，是山西省规模最大的心脏康复医疗机构。设有心肺运动评估室、康复训练治疗室；配备心肺评估测试系统、康复训练设备、充气式脉冲治疗仪等国内外先进的诊疗设备；拥有能够胜任医疗、教学和科研工作的多学科的医疗团队，并配备有遥测运动监护系统、心肺运动评估试验、活动平板踏车等专业的仪器，根据冠心病介入术后患者的实际病情制订个性化的心脏康复运动计划。患者在定期的专业指导下，进行运动康复训练，都能有效改善心功能，改善生活质量，改善患者远期预后，降低心血管事件的发生率。

心理处方之四：如何关注冠心病介入术后患者的心理问题？

对于行冠脉支架的患者来说，躯体疾病只是其中一方面，他们的心理问题可能更严重，冠脉介入治疗术后警惕焦虑、抑郁情绪，它不仅影响支架术后患者的生活、工作，还可导致病情复发和加重，表现为胸痛，大多非典型心绞痛发作频率增加，健康和生活状况差，甚至对心脏预后产生不利影响。据统计，目前约70%的心血管疾病的患者合并患有有抑郁、焦虑等心理疾病。为此，医学界提出了“双心”治疗的概念，即在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，又关注患者的心理问题。

据临床观察，冠心病支架植入后的患者在心理上往往发生的两种极端变化。一种是“高枕无忧型”的病人，患者往往认为做了支架手术之后就痊愈了，血管完全通畅了，自觉得有支架保护，比原来血管更结实、耐用了，不坚持吃药，甚至还继续抽烟喝酒，另一种是“惶惶不安”型的病人，他们悲观消极地认为，既然患了冠心病，需要终生服药，说不定随时支架会堵掉，自己这辈子也就完了，一有任何胸部不适，极度恐慌，惶惶不可终日，频繁就医，严重影响生活质量。

对“高枕无忧型”类的病人，需要不断说服教育他，将医生细心指导、家属管理、患者自律这三点结合起来，才能把病人管理的更好；对“惶惶不安”型病人，则是要让他重新树立生活的信心，树立战胜疾病的信念，告诉他这种病是可治的，家属的鼓励也非常重要。

冠脉支架植入术后患者对病情和治疗有疑问，一定要向医生咨询清楚，打消顾虑；冠心病不是做了支架手术就万事大吉了，还需要病人的配合，家属的理解。支架只是解决血管问题，心理上的问题需要医生和患者共同来改善。

戒烟处方之五：血管致命杀手--烟草！

烟草的危害是当今世界严重危害人类健康的公共卫生问题之一，国内外流行病学调查显示，吸烟是冠心病的独立危险因素。根据英国心脏基金会报告表明：吸烟者与非吸烟者比较，心肌梗死死亡率增加60%，急性心肌梗死发病风险增加7倍，吸烟使冠心病患者的猝死风险增加3倍以上，而戒烟后冠心病患者死亡率降低40%，戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险。戒烟的长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物，戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段，戒烟可使冠心病的远期死亡风险降低约36%，远高于他汀的29%，“洛尔类”类药物的23%，“普利或沙坦”类药物的23%，阿司匹林的15%；作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一，戒烟具有优良的成本一效益比。

但是，这并不是最可怕的。最可怕的是很多人胆固醇很高，但是仍旧在坚持吸烟；已经因为心血管疾病放过支架，做过心脏搭桥手术，但依旧在吸烟，吸烟可以诱发动脉痉挛和供血不足，同时吸烟还将引起血细胞聚集、黏性增加，诱发动脉粥样硬化和血栓形成，使血管壁的阻力增大，从而减慢血流速度，从而导致支架内或血管内再狭窄。

三、心脏支架术后什么时候复查，复查什么？

1.复查时间：支架植入后1个月、3个月、6个月、9个月、1年往往需要到门诊复查。

2.*空腹抽血化验项目：血常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质。

3.*检查项目：心脏超声，心电图（十八导联）；

具体解释：

1.血常规：抗血小板药物可能会影响血小板，因此在服用期间，尤其是开始阶段，需到门诊复查血常规。若出现皮疹、皮肤出血点和淤斑，以及其他出血情况，应及时到医院就诊，必要时检查凝血指标。如有大便发黑、小便变红应化验大小便。

2.血脂、血糖、肝功能、肾功能、心肌酶（肌酸激酶CK）：主要观察血脂、血糖达标情况；同时观察他汀药物的不良反应。

3.心电图：复查心电图主要是观察心率、心律失常、有无心肌缺血等。最好将发病前后的心电图都带来好做比较，看有无变化。若患者仍有心绞痛症状，必要时需作24小时动态心电图检查。

4.心脏超声检查：对于心肌梗死患者，术后2周、3个月或半年务必复查心脏超声，主要是观察心室重塑情况以及测量心功能的变化。

5.冠脉造影：对于冠心病支架植入术后一年，尤其是左主干或前降支植入支架，建议常规术后1年后，结合临床症状，复查冠脉造影；

结语：冠脉内支架置入只是万里长征的第一步，维护好支架才是关键。

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