造影剂肾病的危险因素

山东中医药大学附属医院 李伟 周乐

随着造影技术的广泛应用,造影剂肾病(contrast induced nephrapathy , CIN) 越来越多地见于临床,尤其常见于心血管疾病冠状动脉介入治疗后。造影剂已成为院内获得性急性肾衰竭的第三大病因。因此,如何防治CIN是当前亟待解决的重要课题。

1. 定义和发病情况

2011 年欧洲泌尿系统放射学会（ESUR）对比剂安全委员会（CMSC）对1999 年的对比剂肾病（CIN）进行更新，制定了新的指南，称为对比剂肾病。

定义：新指南仍延用1999 年CMSC 对CIN 的诊断标准：除外其他原因，血管内注射对比剂3 日内出现肾功能损伤（血肌酐升高25%或44umol/L）。其优点在于不同的试验可以进行有效的比较，提出肌酐的绝对值增高比相对值升高对诊断CIN 更有意义。

CIN 在普通人群中的发病率为0.6%～6% ,但在特定人群,如老年人、糖尿病肾病、慢性肾病、慢性心功能不全、急性心肌梗死等中发病率可高达20%以上,有多个高危因素人群中发病率高达40%～90% 。

2.发病机制

造影剂引起肾损害的机制尚不十分清楚, CIN 的可能发病机制为肾脏血流动力学变化、肾髓质缺氧、造影剂的直接肾小管毒性、氧自由基损伤、免疫因素及肾小管阻塞。目前普遍认为肾缺血是CIN 的主要发病机制, 其次是肾小管毒性机制。

3.危险因素

CIN的危险因素包括患者本身的因素及药物因素。患者因素包括基础肾功能

损伤、糖尿病、高龄、血液动力学的异常（包括低血容量、低血细胞比容、充血性心力衰竭、低血压及主动脉球囊反搏等），药物因素包括造影剂的种类和剂量以及合并使用其他肾毒性药物。其他还有高胆固醇血症、肝硬化、脓毒血症、冠脉搭桥术、冠脉再灌注延长等。

Mehran 等在2004 年建立了CIN 危险因素的评分系统,其中eGFR < 20ml/min/1.73m2为6 分,低血压、慢性心功能不全为5分,年龄> 75 岁为4分,糖尿病与贫血为3分,每增加100 ml 的造影剂为1分,危险积分为11～16 时CIN 发生风险为26.1% ,血液透析风险为1.09%,当危险积分大于16分时CIN发生风险为57.3%、血液透析风险为12.6%。

3.1 肾功能不全

肾功能损害(Scr>132 mol/l 或1.5 mg/dl ）是造影剂肾病的独立危险因素。

CIN 共识工作组认为: Scr 水平女性≥1. 0mg/ dl, 男≥1. 3 mg/ dl 时CIN 危险增加。CKD3b、4、5 期患者和eGFR<45ml/min 的患者进行增强CT 检查有发生CIN 分危险。

3.2 糖尿病

以往研究表明在所有的危险因素中, 糖尿病合并慢性肾病是最重要的危险因素。CIN 在糖尿病患者中的发病率5.7%- 29.4% ,可能与其高发病率以及心血管并发症的病谱广有关。许多研究证实, 无肾功能不全的糖尿病患者发生CIN 的风险与普通人群无明显差异, 但是糖尿病肾病发生CIN 风险是单纯肾功能不全者2 倍。比较严重的是糖尿病肾病发生CIN 后出现少尿而需要血液透析的发生率是在CIN 研究中最高的。

3.3 高龄

很多研究表明随着年龄的增加CIN的发生率升高，可能和肾功能下降有关。但也有研究发现高龄(＞75 岁)是CIN的独立预测因子。随着年龄的增长，血管僵硬度增加，内皮功能下降，结果导致血管舒张功能减退及多能干细胞修复血管的功能下降。

3.4 充血性心力衰竭

充血性心力衰竭也是CIN 的危险因素之一, 尤其是心功能≥Ⅲ 级或左心室射血分数( left ventricular ejection fraction,LVEF) 减少者。

3.5 主动脉球囊反搏( intra- aortic ballon pump, IABP)

使用IABP对CIN的影响比较复杂，可能的机制包括：使用IABP是血流动力学不稳定的标志，是围手术期并发症的标志，也是严重动脉粥样硬化性疾病的标志。使用IABP还可能使主动脉斑块处动脉粥样硬化血栓脱落，可能损害肾功能。

3.6 血容量不足和低血细胞比容

近来有研究指出，低血细胞比容是CIN 的独立预测因子。基础血细胞比容每减少3%, 在有或无基础肾功能损害者CIN 的可能性分别增加11%或23%。

3.7 造影剂的种类和剂量

造影剂肾毒性与其渗量浓度、黏滞度和化学毒性有关。目前常用造影剂为碘造影剂，按渗透浓度和电离度分为四类：离子高渗型、离子低渗型、非离子低渗型和非离子等渗型。高渗性造影剂的渗透压是造成其副作用的主要原因。研究显示,不管是否患有糖尿病,与离子型造影剂相比, 非离子型明显降低CIN 发病率。

CIN 发生与造影剂用量有关, 但二者是阈值关系, 而非线性关系。剂量低至20- 30 ml 也可能诱发CIN, 这说明造影剂不存在安全剂量。Cigarroa 等对肾功能不全者推荐的最大造影剂用量为: 5 ml×体重( kg) / Scr ( mg / dl) , 一般不超过300ml。造影剂量超过300 ml 是CIN 的独立危险因素。

许多研究证实，通过动脉比通过静脉使用造影剂更易出现造影剂肾病。反复造影是造影剂肾病的危险因素。72小时内再次应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子。

3.8 合并使用其他肾毒性药物

肾毒性药物的使用能使CIN 的发病率增高。目前认为合并使用NSAIDs、COX 抑制药物(coxibs) 、氨基糖苷类抗菌素、ACEI、顺铂、IL - 2 、静脉内免疫球蛋白等能增加CIN 风险。

4.临床表现

造影剂肾病的主要临床表现为: (1) 注射造影剂后48h 内出现一过性蛋白尿; (2) 尿酶如乙酰氨基葡萄糖苷酶(NA G) 、丙氨酸氨肽酶(AAP) 等浓度增高,出现α2微球蛋白尿、β2 微球蛋白尿,尿比重及渗透压下降； (3) 造影后24～48 h 出现SCr 升高,3～5 d 达高峰，7～10 d 恢复至造影前水平,严重者可发生急性肾功能衰竭(80 %为非少尿型急性肾功衰竭,少数呈少尿型甚至无尿) ；(4) 停药后肾功能可逐渐恢复,不可逆肾衰较少见,但年迈、原有肾功能不全者多不可逆而呈慢性肾功能衰竭。