停药两年，转氨酶一百，病毒阴性，是乙肝复发吗？

李华今年35岁，十多年前发现是乙肝“小三阳”感染者，因为转氨酶反复升高，医生建议服用恩替卡韦抗病毒治疗。服药半年后，李华的病毒量低于检测下限，肝功能很快恢复了正常，此后一直维持在正常范围内。

李华服用恩替卡韦四年后就停药了，每3---4个月定期复查，发现肝功能和彩超、甲胎蛋白等均正常，只是病毒量波动在四次方至二次方之间。他的主治医生建议定期复查，转氨酶升高后再抗病毒治疗。

李华停药两年后，发现谷丙转氨酶升高至100左右，但是HBVDNA定量低于500拷贝，主治医生觉得不好解释，建议他来咨询我。

我建议李华完善了一些相关检查，结果提示乙肝表面抗原精确定量3504.00 IU/ml，HBVDNA定量（高灵敏磁珠法）2300 IU/ml，谷丙转氨酶105。为了慎重起见，我建议李华暂时不要使用任何药物，适当注意休息，半个月后再来复查。

半个月后李华如约而至，化验的结果发现谷丙转氨酶下降至70左右，HBVDNA定量（高灵敏磁珠法）有所升高，是8400 IU/ml。李华觉得很奇怪，问我：“王大夫，我没有使用任何药物，为什么转氨酶自己下降了，但是病毒量好像更高了，这是怎么回事呢？”

要说清楚这个问题，首先必须要了解“小三阳”肝炎的一些特点：①病情隐蔽，常在肝功能正常的假象掩护下悄悄发展；②“小三阳”肝炎的病毒量波动比较大，病毒量时高时低，时阴时阳是常态；③可以暂时甚至较长时间处于缓和静息状态，但是绝少自己真正恢复；④抗病毒治疗后如果没有达到乙肝表面抗原转阴，停药后复发率非常高；⑤抗病毒治疗后停药，往往病情发展更为隐蔽......

李华服用恩替卡韦四年停药，因为乙肝表面抗原尚未转阴，停药后几乎都会复发，所以我国指南建议服药至乙肝表面抗原转阴后再巩固治疗一年半再停药观察。李华停药后病毒量波动在四次方至二次方之间，虽然肝功能是正常的，其实已经是复发了，肝病仍然会进展，应该重新开始抗病毒治疗。

李华可以明确排除脂肪肝、药物、酒精、其他病毒感染、自身免疫性肝病等，转氨酶升高至100多，基本考虑还是和乙肝活动有关。机体的免疫系统去攻击感染了乙肝病毒的肝细胞，血清的病毒水平会暂时下降或者较长时间处于低水平，但是几乎都会再次升高，诱发肝炎再次活动。肝炎反复发病，肝脏纤维化持续积累和进展，就可能向肝硬化甚至肝癌发展。李华的病毒量小于500，考虑是和肝炎明显发病，病毒暂时下降有关，估计也可能和检测试剂的灵敏度较低有关。

我建议李华重新开始服用恩替卡韦抗病毒治疗，每天坚持服药，每半年定期复查一次，服药至乙肝表面抗原转阴后才能考虑停药观察。

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