膝骨关节炎的诊断、治疗、预防、保养

膝骨性关节炎是一个常见病、多发病,特别是中老年人病人容易患此病。女性病人多于男性，而且女性病人病变比较严重。受累关节隐痛，初期活动、劳累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀增大，运动受限，畸形但无强直。

一、膝骨性关节炎概述

（一）定义

膝骨性关节炎是一种常见的慢性关节疾病，主要病变是关节软骨的退行性改变和继发性骨质增生，并在关节边缘有骨赘形成。临床可产生膝关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。

（二）病因及分类

本病分为原发性和继发性两类，原发性膝骨关节病多见于50岁以上肥胖者，系指因衰老而不和其他疾病相关的关节病变；继发性膝骨关节炎常继发于关节的先天或后天畸形、关节损伤、炎症、遗传及代谢内分泌等疾病所引起。

（三）病理

1.关节软骨早期变为淡黄色、失去光泽，继而软骨表面粗糙、局部发生软化，失去弹性，胶原纤维变性；

2.骨质改变：软骨边缘处出现骨赘新生物，软骨下骨髓内骨质增生，而关节软骨下骨质发生萎缩，出现囊性改变；

3.滑膜的改变：剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜渗出，表现为增生型滑膜炎及纤维型滑膜炎。

（四）影响因素

1.长期工作、社会活动 造成的 累积损伤；

2.肥胖、超重；

3.性别：女性多见；

4.有遗传倾向；

5.地域：寒冷、潮湿 地区的人易发；

6.职业：教师、店员 是高发人群。

（五）发病状况

膝骨性关节炎是多发性疾病， 50 岁以上多见， 60 岁以上大约 80% 的人患病。女性病人多于男性，而且女性病人病变比较严重。

（六）关节软骨的特点

1．摩擦系数低：水的摩擦系数是 0.006 ，软骨比水的摩擦系数低 6 倍；

2. 在关节腔里无血管，营养代谢完全靠软骨的相互挤压；

3. 主要营养成分是氨糖；

4. 关节软骨损伤以后不易修复；

5. 运动时可以产生润滑；

6. 关节软骨不含神经。

（七）病理变化特点

软骨容易变薄、融解，进一步形成边缘的骨刺，进而使关节间隙变窄、周围韧带松弛、弹性减弱。还可使附着的肌肉挛缩、肌力减弱，造成关节不稳定、关节僵硬。滑膜增生产生增生性滑膜炎，可以出现关节积液。另外，关节变形，在关节腔还可产生游离体。

膝骨关节的侧位片，可以看到髌骨软化，这是退行改变的标志。骨缘有严重的骨质增生，间隙变窄现象。

另外，增生性滑膜炎可以造成关节腔积液，在临床上浮髌试验阳性就表示此关节腔出现积液。

二、膝骨性关节炎的临床表现与疼痛分析

（一）临床表现

发病年龄多在 50 岁以上。首先表现是关节疼痛，初期轻微钝痛，以后逐渐加剧。活动或负重以后疼痛加重，休息后缓解，部分患者在静止、晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”，也称胶滞现象，天气变化和情绪影响可使疼痛加重。也可以表现为关节肿胀，伴有滑膜炎时，关节内可有积液，浮髌试验阳性，主动或被动活动都受限。还可表现为关节活动障碍，关节僵硬，活动时有各种不同的响声，如吱嘎声、摩擦声，造成关节不稳定。到后期关节形成畸形，以膝内翻多见。

（二）疼痛分析

疼痛的部位分关节内疼痛和关节外疼痛。疼痛和活动有关，活动后加重；寒冷季节容易加重；过度劳累或心理压力重也会使病情加重。

关节内疼痛主要表现在关节腔内的疼痛，包括膑上下囊和髌骨下的疼痛；关节外疼痛主要指关节腔以外的疼痛，包括胫骨内外髁、股骨内外髁和关节后区等部位的疼痛。

1. 关节内疼痛原因：

炎症因子刺激周围组织释放 IL-1 IL-6 等炎性介质。进一步造成滑膜增生、肥厚和炎症反应，及髌骨关节面融解、膑股关节周围滑膜炎症。另外可造成半月板变性、撕裂和脱位。使关节摩擦系数增加，韧带、关节囊受力加大。进一步形成游离体，使软骨下骨压改变，关节畸形，应力集中。最终导致关节积液，关节囊膨胀。使关节活动障碍，疼痛加重。

2. 关节外的疼痛原因：

（ 1 ）骨 - 韧带接点损伤。（ 2 ）骨 - 关节囊接点损伤。（ 3 ）关节松动刺激韧带和关节囊。（ 4 ）肌腱游离体出现损伤。（ 5 ）骨内压增加。

关节外疼痛的好发部位包括胫骨内髁、胫骨外髁、股骨内髁、股骨外髁、关节外侧间隙、关节内侧间隙、股二头肌肌腱、鹅足区。

三、膝骨性关节炎的辅助检查与诊断

（一）辅助检查

1. 实验室检查：一般都在正常范围内，关节液检查可见白细胞增高，偶见红细胞。

2. X线检查：该病早期仅有软骨退行性改变时，X线片显示无异常发现，随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不均匀改变。在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm为狭窄。60岁以上的正常人，关节间隙为3mm，小于2mm为狭窄。严重者关节间隙消失。进而软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种改变常为多个，一般直径小于1cm，可为圆形、卵圆形或豆状。

后期关节边缘(即软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成，或见关节内游离体骨质疏松、骨端肥大、软组织肿胀阴影等。关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本特征。

（二）诊断

多见于中老年。受累关节隐痛，初期活动、劳累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀增大，运动受限，畸形但无强直。后期X线片示有关节间隙狭窄，软骨下有囊性变和骨质硬化，关节边缘有骨刺骨赘形成。

四、膝骨关节炎的治疗

（一） 分类治疗

1. 轻型：关节外疼痛为主，部分髌骨软骨融解，髌上下轻度囊肿胀。病史短，X线片显示关节间隙正常，疼痛以胫骨内髁为主。

治疗：对症治疗痛点注射、关节康复训练。

2.中型

（1）A型（滑膜炎型）：持续疼痛，髌上下囊压痛滑膜增生、积液、关节肿胀为主。X线片显示关节软骨变薄、骨刺。病史较长，女性多见。

治疗：系统药物治疗，关节镜冲洗，滑膜切除，必要时行关节加压包扎。

（2）B型（关节磨擦型）：持续疼痛,上下楼时明显，蹲站受限。X线片显示关节间隙变窄明显骨刺。

治疗：关节腔注射，关节保健。

3.重型：病史数十年，关节积液、磨擦，关节畸形，功能明显受限。X线片显示关节间隙明显变窄或消失，甚至融合，关节可以出现 半脱位。

治疗：手术，对症，康复治疗，关节保健。

（二） 治疗特点

1. 疼痛 可控，特别是早期，轻型和中型的疼痛可控。

2. 关节康复训练治疗是基础。

3. 要针对不同的个体进行个性化治疗。

（三） 保守治疗原则

1.休息：保护关节，避免过度活动或损伤,不可过度负重。严重时应卧床休息,支具固定，防止畸形。

2.功能锻炼：以主动不负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动。

3.理疗：湿热敷、超短波、微波、离子透入可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀。

4.手法治疗：主要用于关节绞锁时使嵌于两骨之间的游离体解除嵌压，以解除病人痛苦。

5.中药治疗：活血化淤中草药内服、外敷、熏洗、浸泡等。

6.抗炎镇痛药的应用：此类药物仍是治疗该病的有效药物，尽管不可中止疾病发展，但可缓解症状、消除疼痛。

（四） 治疗方法

1． 药物治疗

（ 1 ）抗炎止痛药：常用的有芬必得、扑热息痛、泰勒宁。泰勒宁是扑热息痛和羟考酮的合剂，兼有抗炎镇痛和麻醉镇痛作用，是临床疗效较好的药。还有一种新的合剂氨酚曲马多，是曲马多和对乙酰氨基酚的合剂，同样是疗效较好的药物。

（ 2 ）软骨修复：蓝湾氨糖制剂口服。

（ 3 ）中药活血、消肿的药物。

（ 4 ）局部可以用涂剂和膏药。

2.理疗

有中药离子导入、超短波、韩氏止痛仪、热疗和光疗等物理疗法，临床上都有很好的效果。

3.局部治疗

（ 1） 关节穿刺，抽取关节积液。

（ 2 ）关节注射，可以注射玻璃酸钠和皮质醇。

（ 3 ）关节冲洗，特别是有滑膜炎时，在抽取完关节积液以后可以进行关节腔冲洗。

（ 4 ）臭氧治疗，特别在滑膜炎时有很好的疗效。

4. 注射疗法

分局部痛点阻滞和关节腔内注射2种，均应消毒严格，定位准确，注射疗法可以消除原病灶刺激，消除炎症渗出、增生、肿胀，缓解肌肉紧张或痉挛。改善局部血液循环，阻断疼痛的恶性循环。

膝关节骨性关节炎关节囊外软组织也有慢性劳损和退行性变，仔细触摸可查到痛点、痛性筋结或索条，常见于髌骨周围、股骨滑车内外髁缘、关节间隙、半月板周围和髌下脂肪垫等处，可行局部注射皮质醇治疗。

关节腔内注射， 主要在滑膜炎或增生情况下关节需要润滑。一般 注入玻璃酸钠，可增加关节腔滑液，起到润滑功能。

5.手术治疗

对症状严重者行手术治疗。 手术治疗又分两种。 一是关节镜手术，行骨赘和滑膜切除、游离体摘除、半月板切除、关节清理术；二是对关节严重畸形、僵直，特别是严重影响功能时，可行 关节融合、膝关节人工关节置换手术。

五、关节养护

关节的养护方法有两方面，一个是养护训练，一个是关节营养治疗。

（一） 关节损伤与养护机制

1. 关节损伤机制

由于关节负重不均匀、关节活动度不够、静脉回流受阻，有时肌肉调控能力减弱，使得周围韧带变性、弹性减弱。进一步发展为关节润滑减低，氨糖营养缺乏。这些都会造成关节，特别是关节的软骨损伤，发展为膝骨性关节病变。

2. 关节养护的机制

促进滑液分泌，促进软骨代谢，增强关节润滑；增强肌肉、关节囊、韧带功能，促进静脉回流；需要 补充 营养成分 氨糖。

（二） 养护训练

1. 关节养护训练目的

关节养护训练目的是缓解症状，促进静脉回流，增强肌肉力量，缓解肌肉痉挛，改善关节功能，增加软骨营养和润滑。

2. 关 节养护训练方法

主要是主动训练，形成规律性的锻炼和行走。

（ 1 ）关节保健操：在不负重的情况下，做关节的主动功能锻炼。

（ 2 ）全方位、最大范围的膝关节活动。

（ 3 ）一个姿势小于 1 小时。

（ 4 ）减少蹲站练习：蹲站时对关节负重比较大，容易破坏、损伤关节面和关节软骨。

（ 5 ）进行不同肌肉群协调运动，彻底放松肌肉。

在关节不负重的情况下，卧位、坐位和站位可以进行关节养护的主动锻炼。

（三） 关节营养

1. 营养均衡：主要通过营养疗法，对关节软骨有营养的物质进行均衡摄入。

2. 补充关节营养成分氨糖。

摘录于继续教育