椎间盘源性颈腰痛

一、椎间盘源性颈腰痛的概念及病理变化

近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起颈腰痛 —— 称之为椎间盘源性颈腰痛。

椎间盘源性颈腰痛的病理变化，主要有两个方面，一个表现为椎间盘纤维环的内裂，就是纤维环内部、内层发生撕裂，另一个是在撕裂的基础上出现炎症肉芽带 （椎间盘炎） ， 这些病理变化称为椎间盘内紊乱 (IDD) 。

二、椎间盘源性颈腰痛的发病机制

1. 椎间盘内化学物质的刺激

近年来许多研究表明，椎间盘退变或损伤过程中可产生大量炎症介质或退变产物，这些化学物质对末梢神经纤维的刺激可使神经组织处于超敏状态，在外来轻微刺激下即可引起疼痛。

2. 椎间盘后缘纤维环裂隙的出现

随着椎间盘的退变，从髓核到纤维环外层逐渐发生裂隙，在裂隙的基础上肉芽组织侵入同时有炎症细胞渗出，在椎间盘的纤维环后缘形成炎症肉芽带。在产生炎症的过程中，与愈合和生长有关的生长因子也出现，这些生长因子作用使得椎间盘发生退变和炎症，进一步加重椎间盘源性疼痛。

3. 椎间盘内机械压力的变化

目前认为，由于退变的椎间盘内炎性介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态，从而对机械压力的痛阈下降，在轻微的机械压力刺激下，即可产生神经冲动。

三、椎间盘源性下腰痛

在临床上极为常见的多发病， 占 39% 到 40% ， 是椎间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的。功能丧失性下腰痛， 临床上 不伴有神经根性症，无神经根受压的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。

1 、诊断

目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：（ 1 ）下腰痛症状反复发作，持续时间 >6 个月。 (2) 持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。 (3) 间盘造影阳性或 MR 表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。

椎间盘性腰痛 MR 的表现， T2 加权像上有病变间盘出现低信号即黑盘综合征，同时在纤维环后缘出现一个高信号区，这样的 MR 高度支持椎间盘源性腰痛的诊断，但需要结合临床表现和椎间盘造影的阳性结果。

A. 下腰痛症状反复发作，但持续时间小于6个月

B. 持续下腰痛在坐位时加重，呈现根性症状

C. 间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘高信号、纤维环后部

D. 需

解析：目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：（1）下腰痛症状反复发作，持续时间>6个月。(2)持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。(3)间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。

2 、椎间盘造影

椎间盘穿刺成功以后，把造影剂注射到椎间盘内，可以诱发或者复制下腰部疼痛，并且在椎间盘造影的横断面显示纤维环撕裂的表现，称椎间盘造影阳性。这是当前认为诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。

临床上除粒子碘造影剂以外，在最近的临床研究中发现，有些化学性的气体，如臭氧气体，在做椎间盘治疗的时候，同时也可以兼有造影的功能，也可以诱发出试验阳性的结果。 臭氧间盘注入是良好的对比剂； CT 轴位可判定椎间盘病变的类型。

突出型：纤维环外层破裂，髓核突出到后纵韧带下 模拟图，通过模拟图大致把椎间盘撕裂的征象，分成三种病理类型，第一种是椎间盘内破裂，形态学表现是纤维环外层完整没有破裂，但是纤维环内层有撕裂，内层撕裂椎间盘注射造影后，造影剂没有溢出到椎间孔或硬膜外间隙，说明纤维环外层是完整的，只见到纤维环内层有撕裂征象。同时病人可以主诉出现了诱发疼痛或复制疼痛现象，提示内破裂的表现，同时椎间盘造影提示阳性。

另一种情况为突出型的表现，椎间盘突出症的形态学表现，出现纤维环外层的破裂，髓核可突出到后纵韧带下，椎间盘造影或臭氧造影可以见到造影剂或臭氧气体溢出后纵韧带下或椎间孔，但没有溢出到硬膜外间隙，说明纤维环外层破裂，但是后纵韧带没有破裂，使得气体和造影剂纵隔在后纵韧带下。

第三类型是破裂型。破裂型在临床上描述为纤维环、后纵韧带完全破裂，在椎间盘造影或臭氧造影时， CT 轴位扫描时可见臭氧或造影剂溢出到硬膜外间隙和椎间孔，提示纤维环和后纵韧带完全破裂，造影剂臭氧溢至硬膜间隙，临床上表现为神经根的严重症状和体征。

以下对臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验进行总结：

（ 1 ）注入 2-5ml 臭氧进入病变椎间盘，即可出现诱发痛和复制痛，并出现椎间盘纤维环撕裂征象，确定为责任盘，随即注入治疗量臭氧。

（ 2 ）非责任椎间盘注入臭氧后无诱发痛和复制痛，也没有纤维环撕裂影像，就不再注入治疗量臭氧。

（ 3 ）臭氧椎间盘造影及诱发试验，对臭氧溶核术患者可免除常规椎间盘造影，诊断正确率较高，节省医疗费用，加快床位周转。

3 、治疗

（ 1 ）保守治疗

常规的腰椎牵引、理疗等一些非手术疗法，在临床上是比较常用的。口服药物包括抗炎镇痛药和肌松药。抗炎镇痛药常用的有草乌甲素片和非甾体的抗炎镇痛药，肌松药有妙纳。

草甲素片的药理作用和一般非甾体抗炎镇痛药作用不同，除了具有镇痛抗炎作用，它有局部麻醉作用。此外还有钠通道的电流抑制作用，降低痛觉传导，提高痛阈。与 5-HT 的影响也密切相关，可抑制疼痛的上行传导，促进下行抑制。同时在周围它可以降低炎症部位的前列腺素的含量，从而降低前列腺素的痛觉增敏作用，概括起来草乌甲素片具有中枢和外周双重镇痛的作用，同时兼有镇痛抗炎作用。

所示为疼痛产生的神经生物学机制：外周疼痛的刺激通过初级传入 C 纤维把伤害性信息传到脊髓次神经元，并释放多种神经递质（如 P 物质），激活脊髓次级神经元并将伤害性信息向更高级的大脑枢传递。另一方面，大脑中枢通过下行纤维释放的多种神经递质，如去甲肾上腺素（ NE ）、 5-HT 等，抑制神经元的活化，从而减少外周伤害性刺激的传入。而草乌甲素正是通过降低神经细胞钠通道电流以降低疼痛传导、提高痛阈；并受中枢脑内 5-HT 的水平影响；同时外周降低炎症因子（前列腺素（ PG) 、肿瘤坏死因子 (TNF-α ) ）的水平，产生镇痛作用。

（ 2 ） 微创介入治疗

保守治疗 6—8 周效果不佳，可以行微创介入治疗。

a 、 臭氧溶核术治疗腰椎间盘病变

（ a ） 臭氧溶核作用原理

臭氧具有强氧化作用，可以破坏髓核的糖蛋白，破坏髓核的组织细胞，使得髓核骤缩，椎间盘容积缩小，脱水减压，同时它有抗炎镇痛、消除炎症缓解疼痛的作用。

（ b ）操作方法

要进行严格的无菌操作，进行皮肤严格的消毒，常规 均采用后外侧径路 ，穿刺针经安全三角区进入病变椎间盘，穿刺针 到达椎间盘的中心或中后 1 ／ 3 交界处 ，使用穿刺针的口径一般是 20 到 21G 。

操作规程，第一在体表标记定位线，有两种方法，一种是在 X 光 C 型臂下标记，一种是在 CT 下标记， CT 下可以用 CT 的红光线进行体表定位， C 型臂定位让体表放至金属针或者金属的标记物，进行 X 透视，然后进行体表定位。 穿刺针前端应位于椎间盘中后 1/3 交界处 。

穿刺入路安全三角区 。上界是神经根，下界是下一椎体的上缘，内界是下一椎体上关节突的前外侧面，经过这一个穿路不容易损伤神经根和椎旁血管，称之为安全三角区。

穿刺针应该位于病变椎间盘的中央，侧位穿刺针位于椎间盘的中后三分之一，穿刺针的角度应该和椎间盘，椎间隙平行。穿刺后利用 CT 轴位断层扫描， X 光正侧位透视以明确定位。

A. 穿刺入路安全三角区，上界是神经根，下界是下一椎体的上缘，内界是下一椎体上关节突的前外侧面

B. 穿刺针应该位于病变椎间盘的中央，侧位穿刺针位于椎间盘的中后三分之一

C. 穿刺针的角度应该

D. 穿刺后利用CT轴位断层扫描，X光正侧位透视以明确定位

（ c ）适应证

首先可以用于轻度的腰椎间盘突出症，临床上表现为腿痛大于腰痛，行走时加重， MR 显示轻度椎间盘突出，椎间盘高度不小于正常的 50% 。

其次适应椎间盘源性下腰痛，临床上表现为腰痛大于腿痛，坐位和站位时候加重，椎间盘造影阳性，椎间盘高度大于等于正常的 75% ， MR T2 加权像显示椎间盘膨出，同时在病变椎间盘出现黑盘症，或者纤维环后方有高信号区。

（ d ）疗效的评定标准

一般以术后每 3 个月的疼痛程度， VAS 评分作为疗效的评定标准， VAS 评分减少 3 分为有效。

（ e ）禁忌证

严重神经功能缺失者；非椎间盘源性坐骨神经痛；严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄者；椎间盘突出伴钙化、突出物大、压迫硬脊膜囊大于 50 ％者。破裂型和游离型椎间盘突出症；合并严重椎体滑脱者；合并重要器官严重疾患，手术有风险者均不适宜。

（ f ）术后处理

术后绝对卧床 24 小时，给予抗生素 3 天 以预防感染，少部分患者术后 1—2 周会出现症状 “ 反跳 ” ，可使用止痛剂对症处理。

b 、髓核成形术或椎间盘的电热凝消融术。

（ 1 ）原理

椎间盘性下腰痛主要病理改变，一个是纤维环内层撕裂，同时松质裂隙形成肉芽带，刺激纤维环外层窦椎神经透明出现疼痛。纤维环射频热凝消融或纤维环射频成形术都是针对破损的裂隙纤维环和纤维环外周的炎症肉芽带及透明的纤维末梢神经的感受器进行治疗。

（ b ）操作

经皮的椎间盘射频纤维环成形术，使用的是一个弯针，从健侧进入间盘，从椎间盘前缘然后环绕到纤维环后缘。或从健侧的椎间盘入路，直接经过纤维环后缘，然后弯针向患侧。在临床操作完成后也要进行 X 光射频， X 光 C 型臂正侧位进行造影和透视监测，保证进针进入纤维环中央，进入椎间盘中央，进入到椎间盘的中后或中性三分之一。

操作 之前进行一些生理的测试。 给予 50 Hz 感觉功能测定（通过电压或电流），记录病人出现腰部疼痛、酸胀或发热、沉重等感觉时电压或电流值；再给于 2 Hz 行运动功能测定，测试中特别注意患者有无下肢的异常感觉，根据测试电压确定射频 电凝温度：小于 0.7v 给予电凝温度 60 ，3 分钟、两个周期； 0.7 － 1.25v 给予电凝温度 65 ，3 分钟、两个周期；大于 1.25v 给予电凝温度 70 ，3 分钟、两个周期。

（ c ）射频热凝的特点

首先温度和毁损的范围是可控的，射频针裸露端直接接触到病灶，裸露端大小决定热凝的范围，同时根据电压测定来决定热凝的温度，所以说射频热凝温度和毁损范围是可控的。其次热凝过程是渐进的。如病人温度太高出现严重的异常变化，就可以调整治疗参数，使温度不要太高，所以射频的操作较安全。

（ d ）射频热凝

根据刺激的域值的不同，分别给予 60℃、 65℃或 70℃两个热凝周期，每个周期 180 秒，在升温中注意当温度达到预定的温度时才开始计时；同时注意病人的主诉：腰部的疼痛、酸胀、沉重、热感，特别注意有无下肢的放射痛 。

（ e ）穿刺时的观察

经 DSA 多位置定位确定，穿刺针在纤维环内的电阻为 143 － 224 W ，对术中定位具有较高的价值。依据感觉、运动刺激确定热凝温度在术中也是非常重要的；治疗时注意椎间盘温度的监测，同时注意观察患者术中对治疗的反应及异常感觉，确保治疗安全。

（ f ）疗效评定标准

以术后每 3 个月的疼痛程度评分 VAS 作为疗效的评定指标 VAS 评分减少 3 分为有效。

( g ) IDET 疗效随访及并发症报道

据 Joel saal 和 Jeff saal 报道：应用 IDET 一年随访，总有效率接近 70%-80% 。并发症非常少，椎间隙感染和神经损伤并发症低于 1% ，没有严重并发症发生。要注意，多节段椎间盘退变和椎间盘狭窄的患者疗效可能不满意。

四、椎间盘源性颈痛

椎间盘源性颈痛（ cervical discogenic pain ）是指 “肩胛区痛，并向头、颈、肩及上臂放散，常伴有麻木，但无沿皮节分布的运动、感觉神经功能障碍” 。椎间盘源性颈痛是慢性间歇性颈肩痛的常见原因之一。

广义上椎间盘源性颈痛可包括所有因椎间盘病变导致的颈肩臂疼痛，但许多因此引起的疼痛已有相应的病名，如颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症、颈椎病等。近年来提出的椎间盘源性颈痛特指局限在椎间盘内部紊乱引起的疼痛，无放射痛及节段性神经功能障碍。

1 、发病机制

据报道刺激 C3-7 椎间盘后侧的纤维环，患者感到肩胛骨的脊柱缘疼痛，高位颈椎间盘受刺激则疼痛局限在肩胛骨脊柱缘的上部，刺激下段椎间盘则疼痛在脊柱缘下部。向正常颈椎间盘内注射造影剂 0.2ml ～ 0.3ml ，不产生痛感，但内层纤维环撕裂，则注射造影剂容量可增多超过 0.5 ml ，渗到纤维环表层可产生疼痛。表层纤维环未破裂者只感觉到肩胛骨内缘疼痛、并扩散到颈肩部、上臂后面及肘部，是一种深在的、钝性的痛，可以非常痛。

2 、 临床表现

导致颈肩臂痛的病因很多，而椎间盘源性颈痛无特异性的症状和体征。接诊时必须问明病史，并仔细的体检，以排除以下常见的颈肩痛疾病：炎症、肿瘤等严重疾病导致的持续性颈肩痛；常见颈椎间盘突出症导致的根性痛；强直性脊柱炎、骨关节病导致的晨僵及钝痛；另外要仔细区别体位性扭伤等病变。临床上影像学检查特点有利于鉴别上述脊柱和骨关节病变。

3 、影像学检查

颈椎普通 X 线片和 CT ，可确定骨关节的病理性或生理性改变，如损伤、炎症、退变、肿瘤。颈椎退行性变是颈肩痛 X 线最常见的改变，常见退行性变虽也有椎间隙狭窄，颈椎曲度异常等与椎间盘源性颈痛共有的改变，但因退变是中老年人的常见现象，仅有此种改变，对椎间盘源性颈痛无诊断意义。 CT 可提示椎间盘突出、椎管狭窄等诊断，但对无神经根及脊髓压迫的椎间盘膨出，是否产生椎间盘源性颈痛，同样无法确定。 MRI 对软组织的分辨率好，可提供椎间盘水份的生理改变，从而显示椎间盘退变程度。 MRI 的 T2 加权像在病变椎间盘表现为低信号，相邻正常椎间盘信号正常。然而椎间盘表现为低信号是退变的现象，对那个退变的间盘就是引起颈痛的 “ 责任盘 ” 则很难确定。有报道椎间盘后方纤维环出现高信号区有诊断意义。一般认为，如果 MRI 的 T2 加权像显示在病变间盘表现为低信号（黑盘征），特别是椎间盘后方纤维环出现高信号区则多数可诊断为病理性椎间盘，不需要再造影。

4 、椎间盘造影

颈前外侧入路，常规照正、侧位 X 片确定针的位置，造影剂平均 0.5ml （ 0.15 ～ 1ml ）注入椎间盘内，出现诱发痛和 / 或复制痛为阳性。造影后 CT 扫描影像主要有两种：① 造影剂在髓核内呈白色团块状或放射状撕裂影像；②造影剂通过椎间盘后方的纤维环裂隙溢出。

5 、诊断标准

椎间盘源性颈痛也可借用椎间盘源性腰痛的诊断标准作为参考，国际疼痛研究会制定的诊断标准是椎间盘源性颈痛应具备下列条件：①病变椎间盘的造影诱发试验导致患者出现诱发痛和 / 或复制痛；② 邻近椎间盘造影诱发试验不出现这种疼痛；③颈椎具有上述的 MRI T2 加权像的异常改变，结合临床表现则可以诊断。

6 、治疗

保守治疗常规的牵引理疗、口服药物等，一般保守治疗经过 6 到 8 周无效后，选择微创介入治疗，同样选用臭氧髓核溶解术和射频热凝髓核成形术或射频热凝纤维环成形术。

臭氧溶核术 ：与腰椎间盘源性疼痛不同的是，颈椎间盘穿刺采用是先外侧入路，穿刺针选用 7 号针， 8 厘米长的穿刺针，在穿刺点实行局麻，在相应的椎体横突表面注药。然后在胸锁乳突肌前缘，病变相应的横突间斜刺。进入穿刺针以前要把颈动脉进行分离，使穿刺时不要误伤血管。注射局麻一定要收抽有无血液，如果回抽有血，很可能穿刺进入椎动脉，这个时候就要放弃手术，防止出现毒麻药中毒的严重并发症。穿刺针穿刺过程可以在 C 型臂 X 线引导下，也可以在 CT 监测下进行。 CT 断层扫描可见穿刺针位于纤维环，椎间盘中后三分之一。然后通过穿刺针注入臭氧。注入臭氧以后在 CT 断层扫描可见椎间盘中央出现臭氧造影的影像。同时如病人有诱发痛或复制痛说明病变椎盘。如果注射以后不出现疼痛，没有诱发疼痛现象，也不出现撕裂的征象，表明无关责任盘，或者叫非病变间盘。如果纤维环后缘有破裂，臭氧可以进入到硬膜前间隙，出现臭氧溢出的现象。推射臭氧时一定要低压的缓慢注射，常规用 2 毫升注射器，缓慢推射。注射量要比腰椎间盘病变的患者量要少，颈椎间盘一般掌握在 5 到 15 毫升而椎间盘腰痛的患者，每个间盘可以注 5 到 25 毫升。椎间盘内注射臭氧浓度一般是 4 到 50 微克每毫升，经穿刺针缓解注入间盘，根据病人耐受程度决定颈椎间盘的注射量，一般 5 到 15 毫升。