1例再植牙内吸收与外吸收共存的临床病理分析

临床资料 男，17岁，左上颌侧切牙重度松动3天。患者自述五年前左上颌前牙外伤，左上颌中切牙和侧切牙脱落，2小时后进行脱位牙再植术，但未进行根管治疗。口腔检查：左上颌中切牙和侧切牙较邻牙明显变色，无叩痛，其中侧切牙松动Ⅲ度，冷热诊无反应，中切牙无松动，冷热诊有反应，牙龈无红肿。X线片显示：左上颌中切牙和侧切牙根管壁及牙根面有多处吸收陷窝，其中，侧切牙根中1/3近中、远中根管壁已穿通、根折，根尖周区无阴影；中切牙近中、远中牙根面分别有一较大吸收陷窝，与根管相通，根管腔及根尖孔较大，根尖周区有阴影（图1）。临床诊断：左上颌侧切牙病理性根折；左上颌中切牙外吸收合并内吸收。治疗：口腔局部消毒，局麻下拔除左上颌中切牙和侧切牙，彻底刮除拔牙窝内的肉芽组织，常规医嘱。

肉眼观察 侧切牙根中1/3处折断，断端参差不齐，断端间的肉芽组织呈暗红色、较韧，牙根表面有少数吸收陷窝；中切牙牙根表面有较多吸收陷窝，近中和远中的部分吸收陷窝已通向根管内，根尖孔敞开。

拔除的患牙以10%中性福尔马林固定24小时，10%EDTA脱钙，常规脱水、浸蜡、包埋、切片和HE染色。

光镜观察 牙髓局部发生坏死及空泡性变，髓角处尚有生活牙髓牙冠部髓腔侧牙本质有大量的吸收陷窝，深达原发性牙本质，其中可见

作者单位：130041 1吉林省口腔生物医学重点实验室； 2吉林大学口腔医学院牙体牙髓科；3 吉林大学口腔医学院口腔颌面外科；*孙宏晨为通讯作者，电话：（0431）8796053

多核破牙细胞（图2），有的陷窝内含有成牙本质细胞及新形成的牙本质，局部新形成的牙本质覆盖在陈旧的吸收陷窝上，可见吸收与形成同时存在（图3）。

尽管牙根部的髓腔侧也有吸收陷窝，但少见破牙细胞，邻近的牙髓有较多的成纤维细胞及胶原纤维。牙根的牙周膜侧有多处吸收陷窝，陷窝表面有修复性牙本质及牙骨质覆盖（图4）。断端间的肉芽组织含较多的成纤维细胞及胶原纤维，大量淋巴细胞浸润，局部有出血、坏死，周边局部有骨样牙本质形成。

讨论

根据牙脱位的程度和时间以及牙根发育的情况，对脱位牙采取不同的处理措施。对于根尖发育完成的完全脱位牙，脱位牙清除污染物后，应立即放回原位，如果不能立即复位，可将患牙置于患者的舌下或口腔前庭，也可放在盛有牛奶、生理盐水、自来水的杯子内，切忌干燥，在0.5小时内进行再植，再植3-4周后作根管治疗术，90%患牙可避免牙根吸收^[1]；脱位2小时以上的离体牙，先体外进行根管治疗，然后再植固定。本文所述患者的脱位牙离体2小时以上，再植前未在体外行根管治疗，而且再植3-4周后也未作根管治疗，导致患牙内吸收和外吸收长期同时存在，牙体组织遭到破坏，最终患牙发生病理性根折，可见对脱位2小时以上的离体牙及时进行根管治疗，去除局部感染因素是至关重要的。

根据吸收部位不同，牙吸收分为内吸收、外吸收，内吸收又分为根管移位和局部吸收两类，外吸收根据临床及组织学特征又分为四类：根面外吸收，局部根面吸收，替换吸收，牙根粘连。局部根面吸收进一步分为伴有或不伴有活髓的颈部吸收和根尖外吸收(External apical root resorption ,EARR)^[2]。本文患者，在1颗牙齿中同时存在内吸收、外吸收，局部根面吸收而且伴有活髓的情况尚未见报道。EARR常为正畸治疗的并发症，但没有正畸治疗时也偶尔会出现EARR。机制之一认为是牙槽骨的损伤，由于动态功能负荷导致牙根尖持续性压力，引起牙根尖的外吸收。非正畸治疗牙的EARR发生率为0~90.5%，7~13%的非正畸治疗的牙显示有EARR，推测由咬合力导致^[3]。牙外伤特别是脱位牙再植可使EARR的发生率增高^[4]，本文中的患牙，可能由于受外伤影响，既有牙槽骨的损伤，又有局部牙髓坏死，存在创伤性咬合，多方面原因诱发了多种牙吸收形式的共存，说明脱位牙再植后进行有效的固定和调整咬合是必要的。

牙体组织吸收一般无自觉症状，多在X线检查时偶然发现，本文的患牙，因牙体组织吸收和破坏，导致病理性牙折才被发现。多数EARR患牙没有症状，只有进行X线检查时才发现患牙^[5，6]。有学者认为，减量放射线可成为发现和检测牙根内吸收的有效工具^[7]。

直接引起牙体组织吸收的细胞为破牙细胞，本研究中观察到的吸收陷窝内有多核破牙细胞，其体积较破骨细胞小，数目少，破牙细胞可吸收牙本质或牙骨质，吸收区与破牙细胞相接，有的吸收陷窝内未见多核破牙细胞，可能是该吸收陷窝处于静止期或制片过程中破牙细胞被破坏所致。Sahara N等^[8]研究发现多核破牙细胞可吸收三种牙体硬组织，在形态及功能上与破骨细胞类似。破牙细胞和破骨细胞来源于骨髓中的造血细胞，破骨细胞可由血管内皮细胞补充^[9]，在我们的研究中发现，，牙吸收区邻近的肉芽组织中有大量的毛细血管，其中的造血细胞可能为破牙细胞的前体细胞，未及时清除的感染坏死牙髓组织及受损伤的牙周膜血管也可能为破牙细胞的形成提供了来源细胞，牙吸收区邻近的肉芽组织中未分化的间充质细胞，可能向成牙本质细胞分化，形成修复性牙本质，也可能分化为破牙细胞，这还有待进一步的研究。

参考文献

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