腹膜透析治疗进展

自2002年慢性肾脏病临床实践指南提出慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）概念、分期及评估方法以来，CKD已广泛接受和应用。随之，对CKD的流行病学也进行了大量工作。美国和澳大利亚等国报道成人CKD发病率超过10%左右，而我国虽然目前仍无严格流行病学方法的调查，但从已发表的数据看，其发病率与上述两国相似，成人中CKD发病率为10%左右。终末期肾病占CKD总数的1%。由于CKD患者数量巨大，ESRD人数也明显上升。庞大的患者数以及终身治疗的需要，给医疗系统和社会带来了沉重的负担。美国的数据显示，在2001年有超过40万的ESRD患者，治疗费用超过230亿美元；预计到2010年患者数上升为65万，总治疗费用也必将随之上升。

ESRD的替代治疗包括腹膜透析（腹透）、血液透析（血透）和肾移植。由于肾移植受到肾源等限制，目前透析仍是ESRD患者最主要的治疗手段。自20世纪70年代末以来腹透已经有了很大的发展，尤其在亚洲发展良好。上海透析登记系统的数据显示，2006年腹透患者数为1999年的近3倍；透析患者中腹透比例也从1999年的16%增长到2006年的20%；治疗率约为51.5/百万人。越南在2004年底时全国仅一家腹透中心，患者数也十分有限，但到了2007年底全国腹透患者数已达到700余例。印度、泰国及我国台湾的腹透发展情况也相似，尤其是泰国制定了“PD First(腹透优先)”的政策，预示了腹透广泛应用的前景。

腹膜透析生存率改善

随着治疗技术不断发展和改进，腹透患者的生活质量不断提高、预后不断改善、生存率不断提高。Heaf等对丹麦透析患者登记系统的4921例患者的数据分析结果显示，腹透患者与血透患者预后相当，尤其在刚进入透析的前两年，腹透患者有明显的生存优势。Mehrotra等回顾分析了USRDS的数据，发现1996-1997年腹透患者1年的病死率为17.2%，到2002-2003年则下降到14.0%，而同期血透的病死率维持在22%~23%。美国USRDS最新的2007年度报告显示，近20年来腹透患者的生存率不断提升，血透患者的生存率则没有显著变化。腹透患者开始透析后90d、第1、2、3年的生存率已超过血透患者，而5年和10年的生存率与血透非常接近，并有超越的趋势。有意思的是，Rumpsfeld等对澳大利亚和新西兰透析患者登记系统3702例新腹透患者的单因素和多因素Cox比例分析结果显示，亚裔人腹透病死率分别比白种人低36%和32%,其差异均有统计学意义。这种差异的原因仍不清楚，是否与生活习惯及体质量有关，仍需更多的资料加以证实。

PD患者满意度调查显示，其对治疗的满意度和向他人推荐该治疗的意愿也较高。Barendse等在英国对140例连续性非卧床腹膜透析(CAPD)患者进行满意度调查，结果显示总体满意度、治疗中不适感和向他人推荐该治疗的意愿的评分均优于血透。Juergensen等对腹透和血透患者进行的生活质量评估业得到相似的结果，腹透患者的总体影响、家庭生活、独立等方面的生活质量评分均优于血透患者。

残余肾功能是透析患者病死率的重要预测因子，保护残余肾功能对改善生存率起着至关重要的作用。大量的队列研究和随机对照研究显示腹透患者中残余肾功能的保护对患者生存率有显著影响，残存肾GFR每提高5-10L周^-1. (1.73m²)^-1可降低11%-47%的病死率。除了改善生存率外，残余肾功能对于透析患者还有众多的临床益处，包括提高透析充分性、保留肾脏内分泌功能、加强中分子物质（如β₂微球蛋白等）清除，以及改善容量负荷、血压、微炎性反应状态、高磷血症和营养状态等诸多方面。残余肾功能与患者的生活质量也有显著关系，NECOSAD研究中，使用了SF-36和KD-QOL量表评估了患者的生活质量，多元线性模型显示，随着残肾GFR的增加，SF-36和KD-QOL各领域的评分也显著上升。证据表明腹透较血透能更好地保护残肾功能，血透患者残肾功能的下降速率比腹透患者快24%-80%。Pecoits-Filho等对文献进行回顾分析结果显示，残肾功能降低可引起体液超负荷，加重慢性全身性炎性反应，从而提高了腹透患者病死率和并发症发生率。

腹透技术的提高也是患者生存率提高的重要因素。Mehrotra等报道，从1996年到2003年，持续性腹透患者的比例从62.8%上升到67.2%，转到血透的患者从12.7%下降到11.6%；腹透的导管事件（移除导管、更换腹透导管、更换为血透导管、更换为血管移植物）的发生率低于血透患者的导管事件（移除导管、更换导管、更换为血管移植物），而同期患者的病死率也不断下降。此外，腹透置管技术的发展也提高了技术生存率。Carbtree等采用新型腹腔镜技术（包括腹直肌鞘隧道、选择性预防性网膜固定术和选择性预防性粘连松解术），在200例患者中成功率为99.5%，仅1例患者发生导管机械性梗阻，而2年的导管存活率也接近100%.

腹膜透析相关感染率下降

腹膜炎是腹透的主要并发症之一，也是导致腹透技术失败的主要原因之一。随着腹透技术不断改进，尤其是双联双袋的广泛使用，腹膜炎发生率在近年来有了明显的下降。日本平均腹膜炎发生率约为1例/53.3患者月，少数为1例/74患者月。越南的腹膜炎发生率从1997年的1例/20患者月下降到近期的1例/30-60患者月。Brown等报道，过去25年间澳大利亚腹膜炎发生率从6.5/患者年下降到0.35例/患者年。Perez-Fontan等回顾性分析了18年间693个感染性腹膜炎事件，腹透患者腹膜炎发生率呈逐年下降趋势，18年里下降超过了50%，而且期间腹膜炎引起的死亡占所有腹透相关死亡的比例低于5%。我国也与其他国家一样，腹透感染率已显著下降，腹膜炎发生率约为1例/40-50患者月，少数单位已达到1例/60患者月。

USRDS2007年的数据显示，感染引起的住院率在血透和腹透患者中有明显的不同，近15年来腹透患者透析相关的感染（腹膜炎）住院率呈显著下降的趋势，而血透患者透析相关的感染（血管通路）的住院率显著上升，并已超过腹透；腹透因肺炎引起的住院率始终低于血透，而与肾移植相似；腹透因菌血症或败血症引起的住院率也低于血透，但略高于肾移植。

多个研究表明，腹透的丙肝发生率低于血透。Akpolat等对透析前丙肝抗体检测阴性的患者经透析治疗1年后丙肝病毒感染的情况进行了观察，发现201例血透患者中有17%出现丙肝抗体阳性，而在286例腹透患者中只有近6%出现。香港2006年的资料显示，CAPD患者丙肝抗体阳性发生率为1.8%，而血透患者为16.4%。Johnson等对亚太10个国家和地区的患者登记系统的共201 590例患者（血透173 788例，腹透27 802例）进行分析，发现丙肝病毒抗体阳性的发生率在腹透和血透患者中分别为0.7%和18.1%，治疗期间腹透患者新发丙肝病毒抗体阳性率低于血透患者（危害比0.3，95%可信区间0.13-0.75）,并认为不同的透析模式可以显著影响丙肝病毒的感染。

未来展望

腹透作为肾替代治疗的方式用于临床已历经了30余年，目前传统腹透液在患者超滤、营养代谢，尤其是糖代谢的纠正和心血管并发症防治等方面还有一些问题需要解决，新型腹透液的问世能有助于进一步提高疗效和改善患者预后。艾考糊精腹透液以大分子的艾考糊精作为渗透剂，不易被腹膜吸收，能有效维持胶体渗透压，在腹透患者中能较好地改善超滤、改善左心功能、增加中小分子毒素清除、改善技术生存率。在无尿ESRD患者中，艾考糊精腹透液联合APD治疗2年的生存率约78%。与葡萄糖腹透液比较，艾考糊精腹透液能降低胰岛素抵抗和碳水化合物的吸收，有助于改善糖代谢。在中国进行的双盲、随机对照注册临床试验中，艾考糊精腹透液能显著增加夜间长程留腹超滤量，在腹膜平衡试验高转运、高平均转运甚至低平均转运的患者中尤为显著，同时也能增加小分子毒素的清除、降低血钠和血氯水平。这些结果与以往国外报道的研究结果基本一致。

为了进一步阐明腹膜透析在肾替代治疗中的作用，优化治疗方案，相关的多中心随机对照研究也在开展，如IMPENDIA研究观察不同腹透液组合对糖尿病CAPD患者代谢的影响。此外，腹透与血透在生存率方面的差异也存在较多争论，有幸的是国内也即将开展一项随机、对照、多中心的大型研究，为临床决策提供更多的偱证依据。我们对这些研究的结果拭目以待。（摘自中华肾脏病杂志，2009年第3期；作者，北京协和医院 副院长 肾内科主任 李学旺；专致谢意）。