银屑病合并肾脏病变4例临床病理报告

银屑病是一种多基因遗传背景下的Ｔ细胞异常的免疫性疾病^［１］，可以合并肾脏损害^［2-3］，其临床表现和病理类型多种多样^［4-23］，我院近6年以来收治4例，现报告如下：

一．一般资料

4例病人均为我院从2000年4月至2007年3月以肾病就诊的住院治疗患者，2例为男性，2例为女性，年龄最大者为58岁，最小者为17岁，平均35.75岁。

二．皮肤损害

4例患者在肾脏病发病前均在多家医院诊断为银屑病，银屑病病史分别为7年，15年，20年和11年，平均13.25年，住院期间又经我院皮肤科会诊进一步确认诊断，4例均为寻常型，其中３例为稳定期，１例为活动期，病史7年至28年，平均18年，均服过多种中西药物及偏方，均未服过激素、环孢素（ScA）、甲氨蝶呤（MTX）等。

三．肾脏病变

肾脏发病时间为15天至4年，平均12.5个月，3例表现为肾病综合征（NS），1例表现为无症状性镜下血尿和蛋白尿（AHAP），其中3例经肾活检确诊病理诊断，4例病人均有镜下血尿，无肉眼血尿，24小时尿蛋白定量平均为3.65克/d，1例血压升高，3例血压正常，抗“O”均正常，1例血沉增快，免疫球蛋白、补体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等均无异常，具体临床资料见表1。

表1 4例银屑病合并肾病患者临床资料

诊断 性别 年龄 银屑病史 肾病病程 尿蛋白 血尿 水肿 血压 Ｓcr Ｃcr B超

（岁）（年）（月） （g／d）（ＢＬＤ）（mmＨg）（umol/L）（ml/min）

例1 NS 男 31 7 48 3.89+++有145/100 96.7 88.51 正常

例2 NS 女 32 15 0.5 5.5 +～++ 有 120/78 89.0 75.49 肾饱满

例3 NS 女 5820 1 4.02 ++ 有 130/85 57.4 100.76 正常

例4 AHAP男 22 11 0.3 1.18 +++无 120/80 103.5 87.78 正常

注：AHAP：无症状性镜下血尿和蛋白尿

四．肾脏病理

本组病人除例3拒绝进行肾活检外，余例均进行肾穿刺活检行病理检查，2例NS患者中１例为IgＡ肾病（IgAN），1例为早期膜性肾病（MN），AHAP患者为系膜增生性肾炎（MsPGN），3例患者病理表现详见表２。

五．治疗情况

3例肾活检者均在住院后一周内进行。例１至例3病人均给予强的松，低分子肝素，虫草制剂，潘生丁，速尿等处理，其中例2在治疗第16天时尿蛋白转阴，尿潜血减少，余2例ＮＳ患者在足量激素治疗8周后尿蛋白也明显减少，例3在治疗第10周时尿蛋白转阴，例１尿蛋白一直未转阴，此3例ＮＳ病人在治疗半年时尿潜血一直存在。例4给予强的松40mg，每日１次，雷公藤多甙40mg，每天3次，治疗3周时尿蛋白转阴，尿潜血也减少但一直存在，偶尔转阴。所有病例均未予ＣsA、骁悉、爱若华等新免疫抑制剂。

表2 3例银屑病合并肾病患者病理资料

全球硬化 系膜 内皮C 上皮C GMB 嗜复蛋白 新月体小管间质 炎C浸润 IgG IgA IgM C3 C1qFRA

1 2/17 中度增生- - - 可见 - 灶状萎缩 轻纤 大量 - + +++ + - -

2 无 无 - - 增厚 可见 - - - - - + - + + ± -

4 无 中度增生 - - - 可见 - 灶状萎缩 轻纤 可见 - + + + - ± -

注：GMB：肾小球基底膜 FRA：纤维蛋白原相关抗原

六．讨论

近年来银屑病合并肾损的报道越来越多，临床上也确能时常见到这样的病人，现已认识到银屑病是一种具有多基因遗传背景的Ｔ细胞异常的免疫性疾病^［１］，和肾脏病的发病具有相关性，均是通过免疫机制异常而介导^［4］，其临床表现可为NS，慢性肾炎综合征，AHAP，慢性肾衰等，其病理类型呈多样性，从文献报道来看，常见3型，最常见者为IgAN^［4-9］，其次为肾淀粉样变性^［10-12］，当然，银屑病合并淀粉样肾者85％为关节炎型，考虑与关节炎继发淀粉样变有关^［12］，再次为MN^［13-15］，其它尚可见局灶节段性硬化^［16］，微小病变^{［17，18］}，MsPGN^［19］，膜增生性肾炎^［20］，局灶增生性肾炎^［21］，新月体肾炎^［22］，脂蛋白肾病^［23］等，但均为零星报道。

本组4例病人中3例行肾活检，病理诊断明确，治疗也收到较好的效果，4例病人有如下特点：（1）.性别差异不明显：一般认为银屑病合并肾损者多见于男性青壮年，女性相对少见，但本组病人男女例数相等。（2）.病理类型多样性：3例活检者分别为3种病理类型，虽然例数少，但和文献报道有一致性。病理改变也相对较轻，全球硬化不多见，无新月体、血管病变及明显广泛的小管间质病变等。（3）.两病发生相关联：4例病人肾脏病变均发生于银屑病之后，且两者病情波动呈一定相关性，其中例1曾有单独治疗银屑病好转后肾病也好转的病史，另外，从病史、临床表现及肾脏病理结果看未找到其它引起肾病的证据，尤其是药物性肾损，故可以认为两者发病有相关联，存在类似的免疫异常机制^[4]。（4）.激素、CTX、雷公藤多甙等治疗效果尚可：这可能和本组病人病理改变较轻有关。

治疗银屑病的常用药物如MTX、非甾体抗炎药、CsA等均可引起肾损^[24]，但本组病人均未服用上述药物，故可排除，部分治疗银屑病的中药如雄黄、石膏、麦饭石等均含砷，具有一定肾毒性，从本组病人病理结果看也未发现中药肾损证据。

参 考 文 献

1. Hwang.ST. Mechanisms of T-cell homing to skin. Adv Dermatol, 2001,17:211-241.

2.Madedu P, Ena P, Glorioso N, et al. High prevalence of microprotrinuria,an early index of renal impament in patients with diffuse psoriasis. Nephron, 1988,48:222.

3.Moreno JC, Velez A, Medina I, et al. psoriasis vasculitis and methotrexate. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2003,17:466.

4.Yamamoto M, Yorioka T, Kawada M, et al. A case of IgAnephropathy associated with posriasis vulgaris. Nippon Jinzo Gakkai Shi, 1994,36:779-783.

5.Dan Y, Ligari T, Ishiis ,et al. A case of IgA nephropathy associated with psoriatic arthritis. Jpn J Nephrol, 1986,28:1594.

6.Perez GL, Agger WA, Abellera RM, et al. pemphigus foliaceus coexisting with IgAnephropathy in a patient with psoriasis vulgaris. Int J Dermatol, 1995,34:794-796.

7.Imai H, Kodama T, Ishino T ,et al. IgAnephropathy associated with hyperIgAnemia psoriasis or pustulosis and ossification. Clin Nephrol, 1995,44:64-68.

8.Ahuja TS, Funtanilla M, deGroot JJ , et al. IgAnephropathy in psoriasis. AM J Nephrol, 1998,18:425-429.

9.J.zadrazil , B.Tichy , P.Hora k, et al. IgAnephropathy associated with psoriasis vulgaris a contribution to the entity of psoriatic nephropathy. J Nephrol, 2006,19:382-386.

10.E af Ekenstam , G Michaëlsson , R Hällgren Response of secondary amyloidosis in psoriasis to treatment with etretinate and ultraviolet light. Br Med J (Clin Res Ed), 1986,293:733-734.

11.Atanasova P, Dimitrovva D,Milkov V A patient with psoriatic arthritis and secondary amyloidosis. Vutr Boles, 1989,28:79.

12.Kagan A, Huszar M, Frnmkin A, et al Reversal of nephritic syndrome due to AAamyloidosis in psoriatic patients on long-term colchicines treatment. Nephron, 1999,82:348-353.

13.Kaji T,Tsukada Y, Shimada A, et al. Membranous nephropathy associated with psoriasis vulgaris. Clin Nephrol, 1994,42:63-64.

14.Sakemi T, Hsyashida R, Ikeda Y, et al. Membranous glomerulonephropathy associated with psoriasis vulgaris. Nephron, 1996,72:351-352.

15.Hiroaki Y, kenichi S, Jun W,et al. A case of Membranous Nephropathy associated with psoriasis vulgaris. Nephron, 1998,80:111-112.

16.Sirolli V, Bonomini M, Glomerulopathies Associated with psoriasis: A Report of three cases. Nephrol, 2000,86:89-90.

17.Bagga A, Menon S, Hari P, et al. Nephrotic syndrome preceding psoriasis in children. Pediatr Nephrol, 2007,25[Epub ahead of print].

18.Timmermann L, Lindner V, poepping M, et al. Idiopathic Lambert-Eaton myasthenic syndrome associated with minimal-change glomerulonephritis and psoriatic arthritis. J Neurol, 2001,248:145-147.

19.黄杨杨. 银屑病合并肾脏病变五例. 中华肾脏病杂志, 1996,12:216.

20.Ｋida H,Asamoto T, Abe T, et al. psoriasis vulgaris associated with mesangiocapillary glomerulonephritis. Clin Nephrol, 1985,23:255-257.

21. Singh NP, Prakash A, Kubba S et al. psoriatic nephropathy-dose an entity exist? Ren Failure, 2005,1:123-127.

22.楚修林,卢方平. 银屑病合并新月体肾炎一例报告. 中华肾脏病杂志, 1994,10:111-112.

23.Chang CF, Lin CC, Chen TY, et al. Lipoprotein glomerulopathy associated with psoriasis vulgasis: Report of 2 cases with apolipoprotein E 3/3. AM J Kidney Dis, 2003,42:1-6.

24. Heuvels J, Maximus A, Bosmans J L, et al. Renal abnormalities in psoriatic patients: a review. Nephron, 1999,82:1-6.

中国中西医结合皮肤性病学杂志, 2008, 7 : 214-216.