银屑病

早在1961年，科学家就发现，在银屑病关节炎患者中心脏病包括冠心病、心肌梗死的发病率升高， 1987年已经有银屑病并发糖尿病的报道。除了皮肤症状外， 中重度银屑病患者可合并其他相关疾病如代谢综合征、心血管疾病等。目前称为银屑病共病，认为银屑病是一种系统性炎症性疾病。随着研究的深入，银屑病共病从最初合并糖尿病、心血管疾病、肥胖、关节炎，到逐渐认识到合并自身免疫性疾病、心理疾病及一些肝肾疾病的风险增加。

生物制剂要打多久？是不是要打一辈子呢？这是很多想用生物制剂的患者，特别关心的一个问题。那我们先来公布一下正确答案：生物制剂应该长期使用。银屑病是一种慢病，当达到皮损清除或基本清除这种治疗目标之后，应尽可能的长期维持治疗。银屑病是一种慢病，当达到皮损清除或基本清除这种治疗目标之后，应尽可能的长期维持治疗。所以，能坚持使用的，请一定坚持长期使用！至少，在使用生物制剂满3个月后，如果皮损全部或基本上清除，再使用6个月，让疗效维持住稳定，才能和医生商量延长用药时间，但尽量不要减药/停药。银屑病是系统性疾病，生物制剂之所以疗效显著，是因为它可以精准、全面 治疗核心炎症因子。很多患者使用后感觉自己皮损已经全部消退了。但是小心，其实这个时候病情没有完全控制稳定，不能一下停药，一下停药容易复发，甚至并发：心血管、糖尿病、银屑病关节炎、炎症性肠病等共病。研究结果显示，长期维持治疗对病情控制效果优于间断用药。同时，对重症、顽固、发作频繁，特别是伴有关节损害的患者，建议更加要坚持治疗。“见好就收”容易导致复发、疗效变差、花费更多，甚至发展成共病。总结来说，银屑病是一种慢病，治疗一定要有耐心、有恒心，养成好的生物制剂用药习惯很重要。

一般来说，中重度银屑病患者：银屑病病灶面积为3个及以上手掌面积；传统疗法治疗失败、禁忌或不耐受；银屑病对患者生理、心理或社会功能造成重大影响： 如有社交需求、因病抑郁；局部严重银屑病限制日常活动功能， 患者非常痛苦： 如指甲、面部、头皮、生殖器等难治部位，严重影响日常生活都可以考虑使用； 使用生物制剂之前需要进行筛查，由医生确认是可以使用生物制剂的。  早期治疗对于提高患者的生活质量和预防银屑病共病的发生具有重要意义；尽早使用生物制剂可获得更佳疗效（研究显示既往未接受系统治疗或生物制剂治疗的患者，皮损完全清除应答率更高）；生物制剂早期治疗皮损清除效果越好，复发风险越小；对于年轻人来说， 如果觉得涂涂抹抹太影响生活、不方便、暴露部位皮损清不干净影响工作情况下可以跟医生大胆提出诉求，在医生判断下可以用。

头皮是银屑病的好发部位之一，也可是部分银屑病患者最早发生或终身唯一起病的部位，但也可与躯干、四肢等处皮疹伴发，是比较难治的部位之一。皮疹常位于头顶或发际处，甚至泛发整个头皮，也为红斑或丘疹、覆盖厚厚的银白色鳞屑，皮疹处头发常呈束状，但不引起脱发，对诊断有提示作用。皮疹严重时，可使整个头皮为弥漫性干性鳞屑性红斑，像帽子一样，笼罩整个头皮，引起患者极度不适。皮疹表面，有时也可覆盖黄色或污秽的厚痂。发生于头皮的银屑病应与头癣相鉴别，尤其是黄癣。头皮银屑病也易与脂溢性皮炎相混淆。但脂溢性皮炎的皮疹主要为小红丘疹或小片红斑，有白色细碎皮屑或黄色油腻性鳞屑，多有剧痒，反复搔抓后引 起糜烂、渗液，常可有不同程度的脱发。头皮石棉状糠疹可象头皮银屑病的表 现，但因其鳞屑较厚，呈叠瓦状不易剥脱而独具特征，单独存在时易与银屑病区别。头皮银屑病可使用煤焦油类,水杨酸类洗发产品进行辅助治疗。另外可使用中效至强效糖皮质激素,开始每日2次,逐渐改为每日1次。中重度患者可使用生物制剂进行系统治疗。

银屑病是一种慢性，复发性的疾病，早期治疗方法的正确选择对后期预后非常重要。新发的，皮疹以点滴状为主，发病前有感冒病史，这种类型的患者用复方青黛胶囊，或者我们医院自制的消银合剂，或者找中医的医生看中药方，效果会比较好。短期皮损恢复后，疗效好的患者可以维持较长时间不复发。

银屑病是一种常见且复杂的免疫介导性慢性、复发性、炎症性系统疾病。为了进一步规范银屑病的诊疗，提高临床治疗的规范性和有效性，中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会发布了《2023版中国银屑病诊疗指南》。本文将详细解读该指南的核心内容，为临床医生提供参考。文 |刘驰银屑病的病因与发病机制01遗传因素银屑病的遗传倾向非常显著，研究显示，大约31.26%的银屑病患者有家族史，一级亲属和二级亲属的遗传度分别为67.04%和46.59%。当父母一方患有银屑病时，子女的发病率约为20%；若父母双方均患有银屑病，子女的发病率则高达65%。双胞胎研究也显示，同卵双生子的发病一致性为65%至72%，而异卵双生子的发病一致性则为15%至30%。在遗传研究方面，HLA-C06:02位点与银屑病的发病关联性最为显著。通过全基因组关联分析（GWAS），安徽医科大学张学军团队发现了38个银屑病易感基因，这些基因占全球已发现银屑病易感基因的38%。目前，已确认的银屑病易感基因超过80个，包括IL-12B、IL-23R、IL-17A、TNFAIP3等。脓疱型银屑病与IL-36基因位点相关，而银屑病关节炎（PsA）则与HLA-B27位点相关。02环境因素环境因素在银屑病的发病和加重中起重要作用。研究表明，点滴状银屑病常与咽部急性链球菌感染有关，精神紧张、睡眠障碍、过度劳累等因素也可导致银屑病的发生、加重或复发。创伤如手术、烫伤或擦伤可能诱发同形反应，使受损部位发生银屑病。03免疫因素免疫系统的异常是银屑病发病的核心机制。T细胞、树突细胞、中性粒细胞和角质形成细胞等免疫细胞通过分泌TNF-α、IL-17、IL-22等细胞因子，形成炎症循环，导致银屑病的特征性皮损。IL-23和Th17细胞在这一过程中发挥了关键作用。IL-23可促进Th17细胞分泌IL-17，而IL-17A与银屑病的发病机制关系最为密切。此外，IL-17A还可通过激活信号传导子和转录活化子1（STAT1）和STAT3通路，促进角蛋白K17的表达。银屑病的诊断与分型银屑病的诊断主要基于临床表现和皮肤病理特征。不同类型的银屑病有不同的临床表现和病理特征。01寻常型银屑病寻常型银屑病是最常见的类型，占所有银屑病病例的80%至90%。主要表现为边界清晰的暗红色斑块或浸润性红斑，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象和点状出血现象。02脓疱型银屑病脓疱型银屑病包括泛发性脓疱型银屑病（GPP）和局限性脓疱型银屑病。GPP是一种临床少见但严重的银屑病类型，表现为全身弥漫性红斑及无菌性脓疱，常伴有发热、关节肿胀疼痛、外周血白细胞增多等系统症状。局限性脓疱型银屑病主要发生在手掌和足跖部位，表现为反复出现的小脓疱。03红皮病型银屑病红皮病型银屑病是一种较为少见的重症银屑病类型，患者全身弥漫性红斑，伴有大量糠状鳞屑，皮损面积可超过90%体表面积。患者常伴有全身症状，如发热、畏寒、乏力等，病程较长且易复发。04银屑病关节炎（PsA）PsA患者除了皮肤表现外，关节也受到影响。大约30%的银屑病患者会发展为PsA，主要表现为关节肿胀、疼痛、晨僵以及关节活动受限。根据是否存在关节病变，结合皮损情况，诊断PsA。银屑病的严重程度分级银屑病的严重程度分级主要通过以下几个指标进行评估：01PASI（银屑病皮损面积与严重程度指数）PASI是评估银屑病严重程度和治疗效果的最常用指标。PASI评分根据皮损的面积、红斑、鳞屑和浸润程度进行打分，分值范围从0到72分。02BSA（皮损体表面积）BSA通过估算皮损面积占全身表面积的百分比来评估病情严重程度。患者单个手掌及手指屈侧面积定义为1%体表面积。03PGA（医生整体评价）PGA根据红斑、鳞屑和斑块浸润的整体情况进行评分，从无症状（0分）到极重症（5分）进行分类，评分越高表示病情越重。04DLQI（皮肤病生活质量指数）DLQI用于评估银屑病对患者生活质量的影响，分值范围为0到30分，得分越高表明生活质量受影响越大。指南强调治疗不仅要改善皮损，还应显著提高患者的生活质量。银屑病的治疗选择01外用治疗外用治疗是轻度银屑病的主要治疗方法。指南推荐使用维生素D3衍生物如他卡西醇，以及弱效至中效的糖皮质激素如氢化可的松软膏和糠酸莫米松软膏。这些药物可以有效减少炎症和鳞屑，并在长期使用中相对安全。02光疗光疗特别是窄谱中波紫外线（NB-UVB）被推荐用于中度至重度银屑病患者。研究表明，NB-UVB疗效较广谱中波紫外线（BB-UVB）更为显著，且与外用药物联合使用可进一步提高治疗效果。03系统治疗中重度银屑病或外用治疗无效的患者，系统治疗是主要选择。常用药物包括甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类药物（如阿维A酸）、托法替布等。指南建议，对于那些对传统系统治疗效果不佳的患者，可以考虑生物制剂。04生物制剂生物制剂是近年来银屑病治疗的重大进展，主要靶向TNF-α、IL-17和IL-23等细胞因子。阿达木单抗（抗TNF-α单抗）、司库奇尤单抗（抗IL-17A单抗）和乌司奴单抗（抗IL-12/23单抗）均已被证明在改善银屑病皮损和预防复发方面具有显著效果。银屑病的共病管理银屑病是一种系统性疾病，常伴有多种共病，如心血管疾病、代谢综合征、精神心理疾病和慢性肾脏疾病等。指南详细列出了各类共病的管理策略。01心血管疾病研究显示，银屑病患者罹患心血管疾病的风险增加，特别是重度银屑病患者。常见的心血管共病包括高血压、动脉粥样硬化、心肌梗死等。指南建议，银屑病患者应定期监测心血管健康状况，尤其是在使用可能影响心血管系统的治疗药物时，如TNF-α抑制剂。02代谢性疾病银屑病与代谢综合征、糖尿病和肥胖有密切关联。银屑病患者的2型糖尿病发病风险增加1.69倍。研究显示，肥胖是银屑病的独立危险因素，特别是在年轻患者中。体重指数（BMI）与银屑病的病情严重程度呈正相关。指南建议在治疗银屑病的同时，应积极管理代谢性疾病。03精神心理疾病银屑病患者中焦虑和抑郁的患病率显著高于普通人群，这与银屑病的外观影响和慢性病程密切相关。精神抑郁可能通过炎症通路加重银屑病的病情。指南建议对合并精神心理疾病的银屑病患者进行定期评估，并在必要时转诊至心理科进行综合治疗。04慢性肾脏疾病严重银屑病患者罹患慢性肾病和终末期肾病的风险显著增加。尤其是在使用可能对肾功能有影响的药物时，如甲氨蝶呤、环孢素和非甾体抗炎药（NSAID），应定期监测肾功能。中西医结合治疗策略《中国银屑病诊疗指南》特别提到中西医结合的治疗策略，融合了中医诊治银屑病的最新研究成果。01中医辨证施治中医治疗银屑病强调“活血化瘀、清热解毒、养血润燥”的基本原则，根据患者的具体症状和体质进行辨证施治。例如，对于湿热内蕴证患者，可选用清热解毒、利湿化浊的中药方剂；对于血瘀阻滞证患者，可使用活血化瘀的治疗方法。02中药的外用与内服结合中药的外用治疗可以有效减轻局部症状，如炎症和瘙痒，而内服中药则有助于整体调理，预防复发。指南建议中西医结合治疗，可以提高疗效并减少不良反应。      本指南在继承以往版本的基础上，结合了近年来的研究进展，提出了更加系统、规范和科学的诊疗建议。对于临床医生而言，遵循指南不仅能提高银屑病的治疗效果，还能有效减少治疗中的不良反应，提升患者的生活质量。引用文献：[1]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南（2023版）[J].中华皮肤科杂志,2023,56(7):573-625.DOI:10.35541/cjd.20220839.

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，受遗传和环境因素影响，常见于皮肤、指甲和关节。约1/3的病例在儿童期发病，且1至18岁期间发病率呈线性增长。治疗需长期进行，以减少并发症和副作用，同时关注与之相关的多种共病。20岁以下银屑病患者合并症的患病率（14.4%）是无银屑病儿童的近两倍（7.2%），包括高脂血症、高血压、糖尿病、类风湿性关节炎和克罗恩病。然而，目前尚无足够的儿童银屑病治疗证据，也没有全球统一的儿童银屑病治疗指南。此外，一些药物的安全性尚未确定，儿童的治疗选择明显少于成人。日本的MoritaA等人在JDermatol上介绍了儿童银屑病的病因和临床症状，并对斑块型银屑病、银屑病关节炎和泛发性脓疱型银屑病的治疗进行了综述。病因及临床分型儿童银屑病的发病涉及免疫系统异常，如Th1、Th17细胞的相互作用，以及IL-17、IL-22、IL-23等细胞因子的不平衡。LL-37和IL-36也参与其发病过程。基因因素如HLA-Cw6和Cw1与疾病风险相关。银屑病的主要类型包括：①斑块状银屑病：仅表现出皮肤症状；②银屑病性关节炎（PsA）：皮肤症状合并关节症状；③泛发性脓疱型银屑病（GPP）：引起皮疹与脓疱共存；④点滴状银屑病：特征在于点滴状皮疹；⑤红皮病型银屑病：特征是全身性病变；⑥其他类型：头皮银屑病、肛门生殖器银屑病和甲银屑病，表现出局部病变。儿童银屑病的一些症状与成人银屑病相似。然而，儿童银屑病显示出累及面部和肛门生殖器区域的偏好，与成人相比，新生儿尿布型银屑病和反向型银屑病的患病率更高。在儿童中，这种疾病更易发生，但鳞屑较少（因为有较少的浸润）。事实上，由于很少增厚或鳞屑较少，在儿童中可能会导致漏诊或延误诊断。儿童斑块状银屑病的治疗尽管对于儿童的局部外用糖皮质激素的证据不足，但它们在临床实践中被广泛用于治疗。日本指南建议，对于儿童，首选光疗如窄谱中波紫外线（NB-UVB），因为它易于实施且作为一线疗法。然而，不推荐同时使用光疗和环孢素治疗，因为这可能增加皮肤癌的风险。对于大多数儿童，轻中度的斑块型银屑病通常采用局部治疗，如外用药物。口服药物包括维A酸类，PDE4抑制剂（如阿普米司特），以及免疫抑制剂（如环孢素）。这些药物在儿童中使用时需要特别注意，因为它们可能对儿童的生长发育有潜在影响，如阿普米司特可能导致骨骼发育问题，环孢素则需要谨慎选择和监测。对于病情严重、局部治疗反应不佳，或者有关节症状（PsA）或严重生活质量影响的儿童，可能需要考虑系统性治疗，包括生物制剂。然而，日本的治疗选择有限，因为并非所有生物制剂都已获得儿童使用的证据。目前，司库奇尤单抗是唯一在日本6岁以上儿童中获批的生物制剂，且治疗策略需要根据每个患者的免疫反应特性进行个体化，以期通过针对特定免疫途径的治疗来改善效果。儿童银屑病性关节炎的治疗在PsA治疗中，常用的药物包括：-非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬和萘普生，用于初始关节症状的管理。-糖皮质激素：用于炎症控制。-免疫抑制剂：如环孢素，作为一线治疗。-PDE4抑制剂：如阿普米司特，用于对局部治疗无效的患者。-传统抗风湿药物：如甲氨蝶呤，对于顽固性关节症状有效。-TNF-α抑制剂：如英夫利昔单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗等，它们在成人中被证明对皮损和关节症状有效，但在儿童中作为二线或三线治疗选择。GPP在儿童中的情况GPP是一种罕见且严重的皮肤病，累及约1.0%～5.4%的儿童银屑病患者。在日本GPP的发病率相对较高，且以儿童和30岁左右的人群为高峰，女性稍多于男性。GPP的特征是全身性皮疹和多发的无菌性脓疱，伴随发热和全身症状。它可能与IL-36等特定基因的突变有关，尤其是IL36RN、CARD14和AP1S3基因。其中，IL36RN变异与GPP的炎症反应增强有关，而CARD14的变异则可能通过激活NF-κB途径和IL-36的过度表达促进炎症。免疫抑制剂环孢素是GPP儿童的一线药物，推荐对环孢素无反应的患者使用阿维A或系统糖皮质激素治疗。如果治疗无效，对于有严重关节症状的患者，或需要快速治疗反应，应考虑使用TNF-α抑制剂。TNF-α抑制剂在儿童GPP中的临床经验有限，在对单独的环孢素或系统糖皮质激素无反应的患者中可以考虑使用。根据日本指南，儿童全身炎症反应综合征应以与急性期GPP相同的方式治疗，即：系统糖皮质激素、环孢素、阿维A、TNF-α抑制剂和粒细胞/单核细胞吸附血浆置换联合使用。在极少数情况下，与基础疾病相关的肺部并发症或由银屑病药物（如甲氨蝶呤）诱发的GPP，建议呼吸管理、抗生素和停用致病药物，同时系统使用糖皮质激素。GPP可能并发关节炎，在这种情况下，推荐使用甲氨蝶呤或TNF-α抑制剂。小结儿童银屑病症状复杂，治疗需要全面评估相关合并症以及治疗方案和风险。儿童患者的情绪发育以及本病对患者外观的影响也应该考虑。目前有几种治疗银屑病的选择，包括生物制剂，局部治疗和系统治疗。然而，没有单一的治疗方法对所有患者都有效，不同的个体可能需要不同的治疗方法。细胞因子在银屑病的发展中起重要作用，并且细胞因子表达水平在患者之间可能不同。研究人员已经确定了参与疾病的几种细胞因子，如TNF-α，IL-12，IL-23，IL-17A，IL-17F和IL-36。将来，根据患者的个体免疫表型定制靶向治疗可能会显著改善儿童银屑病的治疗。