银屑病

早在1961年，科学家就发现，在银屑病关节炎患者中心脏病包括冠心病、心肌梗死的发病率升高， 1987年已经有银屑病并发糖尿病的报道。除了皮肤症状外， 中重度银屑病患者可合并其他相关疾病如代谢综合征、心血管疾病等。目前称为银屑病共病，认为银屑病是一种系统性炎症性疾病。随着研究的深入，银屑病共病从最初合并糖尿病、心血管疾病、肥胖、关节炎，到逐渐认识到合并自身免疫性疾病、心理疾病及一些肝肾疾病的风险增加。

一般来说，中重度银屑病患者：银屑病病灶面积为3个及以上手掌面积；传统疗法治疗失败、禁忌或不耐受；银屑病对患者生理、心理或社会功能造成重大影响： 如有社交需求、因病抑郁；局部严重银屑病限制日常活动功能， 患者非常痛苦： 如指甲、面部、头皮、生殖器等难治部位，严重影响日常生活都可以考虑使用； 使用生物制剂之前需要进行筛查，由医生确认是可以使用生物制剂的。  早期治疗对于提高患者的生活质量和预防银屑病共病的发生具有重要意义；尽早使用生物制剂可获得更佳疗效（研究显示既往未接受系统治疗或生物制剂治疗的患者，皮损完全清除应答率更高）；生物制剂早期治疗皮损清除效果越好，复发风险越小；对于年轻人来说， 如果觉得涂涂抹抹太影响生活、不方便、暴露部位皮损清不干净影响工作情况下可以跟医生大胆提出诉求，在医生判断下可以用。

头皮是银屑病的好发部位之一，也可是部分银屑病患者最早发生或终身唯一起病的部位，但也可与躯干、四肢等处皮疹伴发，是比较难治的部位之一。皮疹常位于头顶或发际处，甚至泛发整个头皮，也为红斑或丘疹、覆盖厚厚的银白色鳞屑，皮疹处头发常呈束状，但不引起脱发，对诊断有提示作用。皮疹严重时，可使整个头皮为弥漫性干性鳞屑性红斑，像帽子一样，笼罩整个头皮，引起患者极度不适。皮疹表面，有时也可覆盖黄色或污秽的厚痂。发生于头皮的银屑病应与头癣相鉴别，尤其是黄癣。头皮银屑病也易与脂溢性皮炎相混淆。但脂溢性皮炎的皮疹主要为小红丘疹或小片红斑，有白色细碎皮屑或黄色油腻性鳞屑，多有剧痒，反复搔抓后引 起糜烂、渗液，常可有不同程度的脱发。头皮石棉状糠疹可象头皮银屑病的表 现，但因其鳞屑较厚，呈叠瓦状不易剥脱而独具特征，单独存在时易与银屑病区别。头皮银屑病可使用煤焦油类,水杨酸类洗发产品进行辅助治疗。另外可使用中效至强效糖皮质激素,开始每日2次,逐渐改为每日1次。中重度患者可使用生物制剂进行系统治疗。

银屑病是一种慢性，复发性的疾病，早期治疗方法的正确选择对后期预后非常重要。新发的，皮疹以点滴状为主，发病前有感冒病史，这种类型的患者用复方青黛胶囊，或者我们医院自制的消银合剂，或者找中医的医生看中药方，效果会比较好。短期皮损恢复后，疗效好的患者可以维持较长时间不复发。

银屑病是一种常见且复杂的免疫介导性慢性、复发性、炎症性系统疾病。为了进一步规范银屑病的诊疗，提高临床治疗的规范性和有效性，中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会发布了《2023版中国银屑病诊疗指南》。本文将详细解读该指南的核心内容，为临床医生提供参考。文 |刘驰银屑病的病因与发病机制01遗传因素银屑病的遗传倾向非常显著，研究显示，大约31.26%的银屑病患者有家族史，一级亲属和二级亲属的遗传度分别为67.04%和46.59%。当父母一方患有银屑病时，子女的发病率约为20%；若父母双方均患有银屑病，子女的发病率则高达65%。双胞胎研究也显示，同卵双生子的发病一致性为65%至72%，而异卵双生子的发病一致性则为15%至30%。在遗传研究方面，HLA-C06:02位点与银屑病的发病关联性最为显著。通过全基因组关联分析（GWAS），安徽医科大学张学军团队发现了38个银屑病易感基因，这些基因占全球已发现银屑病易感基因的38%。目前，已确认的银屑病易感基因超过80个，包括IL-12B、IL-23R、IL-17A、TNFAIP3等。脓疱型银屑病与IL-36基因位点相关，而银屑病关节炎（PsA）则与HLA-B27位点相关。02环境因素环境因素在银屑病的发病和加重中起重要作用。研究表明，点滴状银屑病常与咽部急性链球菌感染有关，精神紧张、睡眠障碍、过度劳累等因素也可导致银屑病的发生、加重或复发。创伤如手术、烫伤或擦伤可能诱发同形反应，使受损部位发生银屑病。03免疫因素免疫系统的异常是银屑病发病的核心机制。T细胞、树突细胞、中性粒细胞和角质形成细胞等免疫细胞通过分泌TNF-α、IL-17、IL-22等细胞因子，形成炎症循环，导致银屑病的特征性皮损。IL-23和Th17细胞在这一过程中发挥了关键作用。IL-23可促进Th17细胞分泌IL-17，而IL-17A与银屑病的发病机制关系最为密切。此外，IL-17A还可通过激活信号传导子和转录活化子1（STAT1）和STAT3通路，促进角蛋白K17的表达。银屑病的诊断与分型银屑病的诊断主要基于临床表现和皮肤病理特征。不同类型的银屑病有不同的临床表现和病理特征。01寻常型银屑病寻常型银屑病是最常见的类型，占所有银屑病病例的80%至90%。主要表现为边界清晰的暗红色斑块或浸润性红斑，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象和点状出血现象。02脓疱型银屑病脓疱型银屑病包括泛发性脓疱型银屑病（GPP）和局限性脓疱型银屑病。GPP是一种临床少见但严重的银屑病类型，表现为全身弥漫性红斑及无菌性脓疱，常伴有发热、关节肿胀疼痛、外周血白细胞增多等系统症状。局限性脓疱型银屑病主要发生在手掌和足跖部位，表现为反复出现的小脓疱。03红皮病型银屑病红皮病型银屑病是一种较为少见的重症银屑病类型，患者全身弥漫性红斑，伴有大量糠状鳞屑，皮损面积可超过90%体表面积。患者常伴有全身症状，如发热、畏寒、乏力等，病程较长且易复发。04银屑病关节炎（PsA）PsA患者除了皮肤表现外，关节也受到影响。大约30%的银屑病患者会发展为PsA，主要表现为关节肿胀、疼痛、晨僵以及关节活动受限。根据是否存在关节病变，结合皮损情况，诊断PsA。银屑病的严重程度分级银屑病的严重程度分级主要通过以下几个指标进行评估：01PASI（银屑病皮损面积与严重程度指数）PASI是评估银屑病严重程度和治疗效果的最常用指标。PASI评分根据皮损的面积、红斑、鳞屑和浸润程度进行打分，分值范围从0到72分。02BSA（皮损体表面积）BSA通过估算皮损面积占全身表面积的百分比来评估病情严重程度。患者单个手掌及手指屈侧面积定义为1%体表面积。03PGA（医生整体评价）PGA根据红斑、鳞屑和斑块浸润的整体情况进行评分，从无症状（0分）到极重症（5分）进行分类，评分越高表示病情越重。04DLQI（皮肤病生活质量指数）DLQI用于评估银屑病对患者生活质量的影响，分值范围为0到30分，得分越高表明生活质量受影响越大。指南强调治疗不仅要改善皮损，还应显著提高患者的生活质量。银屑病的治疗选择01外用治疗外用治疗是轻度银屑病的主要治疗方法。指南推荐使用维生素D3衍生物如他卡西醇，以及弱效至中效的糖皮质激素如氢化可的松软膏和糠酸莫米松软膏。这些药物可以有效减少炎症和鳞屑，并在长期使用中相对安全。02光疗光疗特别是窄谱中波紫外线（NB-UVB）被推荐用于中度至重度银屑病患者。研究表明，NB-UVB疗效较广谱中波紫外线（BB-UVB）更为显著，且与外用药物联合使用可进一步提高治疗效果。03系统治疗中重度银屑病或外用治疗无效的患者，系统治疗是主要选择。常用药物包括甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类药物（如阿维A酸）、托法替布等。指南建议，对于那些对传统系统治疗效果不佳的患者，可以考虑生物制剂。04生物制剂生物制剂是近年来银屑病治疗的重大进展，主要靶向TNF-α、IL-17和IL-23等细胞因子。阿达木单抗（抗TNF-α单抗）、司库奇尤单抗（抗IL-17A单抗）和乌司奴单抗（抗IL-12/23单抗）均已被证明在改善银屑病皮损和预防复发方面具有显著效果。银屑病的共病管理银屑病是一种系统性疾病，常伴有多种共病，如心血管疾病、代谢综合征、精神心理疾病和慢性肾脏疾病等。指南详细列出了各类共病的管理策略。01心血管疾病研究显示，银屑病患者罹患心血管疾病的风险增加，特别是重度银屑病患者。常见的心血管共病包括高血压、动脉粥样硬化、心肌梗死等。指南建议，银屑病患者应定期监测心血管健康状况，尤其是在使用可能影响心血管系统的治疗药物时，如TNF-α抑制剂。02代谢性疾病银屑病与代谢综合征、糖尿病和肥胖有密切关联。银屑病患者的2型糖尿病发病风险增加1.69倍。研究显示，肥胖是银屑病的独立危险因素，特别是在年轻患者中。体重指数（BMI）与银屑病的病情严重程度呈正相关。指南建议在治疗银屑病的同时，应积极管理代谢性疾病。03精神心理疾病银屑病患者中焦虑和抑郁的患病率显著高于普通人群，这与银屑病的外观影响和慢性病程密切相关。精神抑郁可能通过炎症通路加重银屑病的病情。指南建议对合并精神心理疾病的银屑病患者进行定期评估，并在必要时转诊至心理科进行综合治疗。04慢性肾脏疾病严重银屑病患者罹患慢性肾病和终末期肾病的风险显著增加。尤其是在使用可能对肾功能有影响的药物时，如甲氨蝶呤、环孢素和非甾体抗炎药（NSAID），应定期监测肾功能。中西医结合治疗策略《中国银屑病诊疗指南》特别提到中西医结合的治疗策略，融合了中医诊治银屑病的最新研究成果。01中医辨证施治中医治疗银屑病强调“活血化瘀、清热解毒、养血润燥”的基本原则，根据患者的具体症状和体质进行辨证施治。例如，对于湿热内蕴证患者，可选用清热解毒、利湿化浊的中药方剂；对于血瘀阻滞证患者，可使用活血化瘀的治疗方法。02中药的外用与内服结合中药的外用治疗可以有效减轻局部症状，如炎症和瘙痒，而内服中药则有助于整体调理，预防复发。指南建议中西医结合治疗，可以提高疗效并减少不良反应。      本指南在继承以往版本的基础上，结合了近年来的研究进展，提出了更加系统、规范和科学的诊疗建议。对于临床医生而言，遵循指南不仅能提高银屑病的治疗效果，还能有效减少治疗中的不良反应，提升患者的生活质量。引用文献：[1]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南（2023版）[J].中华皮肤科杂志,2023,56(7):573-625.DOI:10.35541/cjd.20220839.

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，受遗传和环境因素影响，常见于皮肤、指甲和关节。约1/3的病例在儿童期发病，且1至18岁期间发病率呈线性增长。治疗需长期进行，以减少并发症和副作用，同时关注与之相关的多种共病。20岁以下银屑病患者合并症的患病率（14.4%）是无银屑病儿童的近两倍（7.2%），包括高脂血症、高血压、糖尿病、类风湿性关节炎和克罗恩病。然而，目前尚无足够的儿童银屑病治疗证据，也没有全球统一的儿童银屑病治疗指南。此外，一些药物的安全性尚未确定，儿童的治疗选择明显少于成人。日本的MoritaA等人在JDermatol上介绍了儿童银屑病的病因和临床症状，并对斑块型银屑病、银屑病关节炎和泛发性脓疱型银屑病的治疗进行了综述。病因及临床分型儿童银屑病的发病涉及免疫系统异常，如Th1、Th17细胞的相互作用，以及IL-17、IL-22、IL-23等细胞因子的不平衡。LL-37和IL-36也参与其发病过程。基因因素如HLA-Cw6和Cw1与疾病风险相关。银屑病的主要类型包括：①斑块状银屑病：仅表现出皮肤症状；②银屑病性关节炎（PsA）：皮肤症状合并关节症状；③泛发性脓疱型银屑病（GPP）：引起皮疹与脓疱共存；④点滴状银屑病：特征在于点滴状皮疹；⑤红皮病型银屑病：特征是全身性病变；⑥其他类型：头皮银屑病、肛门生殖器银屑病和甲银屑病，表现出局部病变。儿童银屑病的一些症状与成人银屑病相似。然而，儿童银屑病显示出累及面部和肛门生殖器区域的偏好，与成人相比，新生儿尿布型银屑病和反向型银屑病的患病率更高。在儿童中，这种疾病更易发生，但鳞屑较少（因为有较少的浸润）。事实上，由于很少增厚或鳞屑较少，在儿童中可能会导致漏诊或延误诊断。儿童斑块状银屑病的治疗尽管对于儿童的局部外用糖皮质激素的证据不足，但它们在临床实践中被广泛用于治疗。日本指南建议，对于儿童，首选光疗如窄谱中波紫外线（NB-UVB），因为它易于实施且作为一线疗法。然而，不推荐同时使用光疗和环孢素治疗，因为这可能增加皮肤癌的风险。对于大多数儿童，轻中度的斑块型银屑病通常采用局部治疗，如外用药物。口服药物包括维A酸类，PDE4抑制剂（如阿普米司特），以及免疫抑制剂（如环孢素）。这些药物在儿童中使用时需要特别注意，因为它们可能对儿童的生长发育有潜在影响，如阿普米司特可能导致骨骼发育问题，环孢素则需要谨慎选择和监测。对于病情严重、局部治疗反应不佳，或者有关节症状（PsA）或严重生活质量影响的儿童，可能需要考虑系统性治疗，包括生物制剂。然而，日本的治疗选择有限，因为并非所有生物制剂都已获得儿童使用的证据。目前，司库奇尤单抗是唯一在日本6岁以上儿童中获批的生物制剂，且治疗策略需要根据每个患者的免疫反应特性进行个体化，以期通过针对特定免疫途径的治疗来改善效果。儿童银屑病性关节炎的治疗在PsA治疗中，常用的药物包括：-非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬和萘普生，用于初始关节症状的管理。-糖皮质激素：用于炎症控制。-免疫抑制剂：如环孢素，作为一线治疗。-PDE4抑制剂：如阿普米司特，用于对局部治疗无效的患者。-传统抗风湿药物：如甲氨蝶呤，对于顽固性关节症状有效。-TNF-α抑制剂：如英夫利昔单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗等，它们在成人中被证明对皮损和关节症状有效，但在儿童中作为二线或三线治疗选择。GPP在儿童中的情况GPP是一种罕见且严重的皮肤病，累及约1.0%～5.4%的儿童银屑病患者。在日本GPP的发病率相对较高，且以儿童和30岁左右的人群为高峰，女性稍多于男性。GPP的特征是全身性皮疹和多发的无菌性脓疱，伴随发热和全身症状。它可能与IL-36等特定基因的突变有关，尤其是IL36RN、CARD14和AP1S3基因。其中，IL36RN变异与GPP的炎症反应增强有关，而CARD14的变异则可能通过激活NF-κB途径和IL-36的过度表达促进炎症。免疫抑制剂环孢素是GPP儿童的一线药物，推荐对环孢素无反应的患者使用阿维A或系统糖皮质激素治疗。如果治疗无效，对于有严重关节症状的患者，或需要快速治疗反应，应考虑使用TNF-α抑制剂。TNF-α抑制剂在儿童GPP中的临床经验有限，在对单独的环孢素或系统糖皮质激素无反应的患者中可以考虑使用。根据日本指南，儿童全身炎症反应综合征应以与急性期GPP相同的方式治疗，即：系统糖皮质激素、环孢素、阿维A、TNF-α抑制剂和粒细胞/单核细胞吸附血浆置换联合使用。在极少数情况下，与基础疾病相关的肺部并发症或由银屑病药物（如甲氨蝶呤）诱发的GPP，建议呼吸管理、抗生素和停用致病药物，同时系统使用糖皮质激素。GPP可能并发关节炎，在这种情况下，推荐使用甲氨蝶呤或TNF-α抑制剂。小结儿童银屑病症状复杂，治疗需要全面评估相关合并症以及治疗方案和风险。儿童患者的情绪发育以及本病对患者外观的影响也应该考虑。目前有几种治疗银屑病的选择，包括生物制剂，局部治疗和系统治疗。然而，没有单一的治疗方法对所有患者都有效，不同的个体可能需要不同的治疗方法。细胞因子在银屑病的发展中起重要作用，并且细胞因子表达水平在患者之间可能不同。研究人员已经确定了参与疾病的几种细胞因子，如TNF-α，IL-12，IL-23，IL-17A，IL-17F和IL-36。将来，根据患者的个体免疫表型定制靶向治疗可能会显著改善儿童银屑病的治疗。

近期，中华医学会第二十九次皮肤性病学术年会（CSD2024）在山东省青岛世界博览城圆满落幕。此次会上报道了全球首个TYK2变构抑制剂氘可来昔替尼多项重要研究数据更新，包括全球人群长期拓展试验POETYKPSO-LTE的最新4年随访结果，以及亚洲人群Ⅲ期研究POETYKPSO-3中针对特殊部位皮损的疗效结局分析等。此外，氘可来昔替尼进入中国临床也已超过5个月，积累了一定的国内临床使用经验。全球4年研究数据证实，氘可来昔替尼助力银屑病长期管理POETYKPSO-LTE是一项旨在评估氘可来昔替尼长期疗效和安全性的长期拓展研究。中重度斑块状银屑病患者在全球关键Ⅲ期临床研究POETYKPSO-1、POETYKPSO-2研究中治疗满52周后，可进入POETYKPSO-LTE研究，以开放标签形式继续接受氘可来昔替尼（6mg，每日一次）治疗，最长可达5年。在本次CSD大会上，氘可来昔替尼以壁报形式展示了POETYKPSO-LTE的4年长期随访数据。数据显示，在PASI75、PASI90以及sPGA0/1这几个关键疗效评估指标上，氘可来昔替尼表现长效、稳健，第4年应答率分别达到81.7%、54.7%和62.7%，且整体呈现稳中有升的态势（图1、图2）[2]。图1：氘可来昔替尼治疗4年PASI75、PASI90应答率汇总（采用实际观察法分析）图2：氘可来昔替尼治疗4年sPGA0/1应答率汇总（采用实际观察法分析）对此，孙青教授表示：“银屑病目前尚无法根治，反复发作对银屑病的治疗来讲是一个巨大的挑战。在这种情况下，高效且稳健的治疗方案，对于减少银屑病复发、提高患者治疗依从性、改善患者生活质量的意义是不言而喻的。目前应用的靶向治疗药物如生物制剂，取得了非常好的疗效。但是随着应用时间的延长，我们发现生物制剂会因免疫原性产生抗药抗体（ADA），其中的中和抗体会导致疗效衰减，从而出现继发性治疗失效，影响疾病长期管理。小分子药物的特点是不具有免疫原性，不会产生ADA，加上氘可来昔替尼靶点精准，是对现有靶向疗法的一个很好的补充。”在安全性方面，POETYKPSO-LTE研究显示，从主研究随机化开始经过了近4400患者年（PY）随访后，氘可来昔替尼长期治疗的AE和SAE发生率整体呈现下降趋势，也没有发现新的安全性信号[2]。孙青教授表示：“在银屑病的长期管理中，药物的安全性是首要的。得益于变构抑制的作用机制，氘可来昔替尼对TYK2具有高选择性，不容易发生脱靶效应，对JAK1~3几乎没有影响，也没有像其他JAK抑制剂那样的黑框警告。结合这次公布的研究数据，氘可来昔替尼的长期安全性良好。期待未来能进行更大样本量的研究，积累更多临床病例，进一步验证氘可来昔替尼的安全性。”特殊部位皮损顽固难治，氘可来昔替尼同样带来良好获益本次CSD大会上还公布了氘可来昔替尼的另一项研究结果，聚焦亚洲人群POETYKPSO-3研究中氘可来昔替尼针对头皮、掌跖、指甲等特殊部位银屑病的治疗结局。数据显示，在头皮疗效方面，16周时氘可来昔替尼组的PSSI75应答率、PSSI90应答率、ss-PGA0应答率分别达到了70.7%、52.1%和32.9%，且疗效稳定至52周（图3）[3]。图3：POETYKPSO-3研究中，头皮银屑病疗效结局针对该研究结果，孙青教授指出：“氘可来昔替尼治疗头皮银屑病的研究数据令人鼓舞。头皮是银屑病的好发部位，会严重影响患者的身心健康。但它也属于难治部位。既往临床上多使用外用药治疗，很不方便，而且停药后易复发。氘可来昔替尼作为一款口服药，能达到这个疗效并持续维持到52周，是非常不错的。”在掌跖银屑病治疗方面，氘可来昔替尼在治疗16周后也取得了较明显的改善，并维持至52周（图4）[3]。孙青教授表示：“掌跖银屑病也属于特殊部位银屑病，但在中国并未引起足够的重视：一方面，掌跖银屑病容易被误诊为掌跖角化性湿疹；另一方面，掌跖银屑病通常不单独出现，关注度相对不高。但事实上，掌跖银屑病疾病负担沉重，部分患者冬天时掌跖皮损皲裂，甚至无法走路，严重影响生活质量。氘可来昔替尼治疗16周，pp-PASI75应答率高达80.0%，这个数据是很优秀的。”图4：POETYKPSO-3研究中，掌跖银屑病疗效结局此外，氘可来昔替尼对指甲银屑病也表现出一定改善趋势，16周时mNPASI75的应答率达12.3%（图5）[3]。孙青教授认为，指甲银屑病的改善幅度相比头皮、掌跖等部位较缓，或与指甲部位的生长、代谢速度缓慢有关，因此治疗也往往需要较长时间才能起效。不过，52周时氘可来昔替尼组mNPASI75应答率可提升至32.5%，说明随着治疗时间延长，氘可来昔替尼对指甲银屑病的改善程度也呈稳步上升趋势。图5：POETYKPSO-3中，指甲银屑病疗效结局未来可期，氘可来昔替尼应用前景广阔目前，氘可来昔替尼已在我国投入临床应用超过5个月。通过真实世界临床使用观察，孙青教授分享道：“我们在选择治疗药物时，要分析患者的具体情况，结合患者的治疗需求。就目前的用药经验来看，患者使用氘可来昔替尼治疗以后，整体的皮损改善比较理想，满意度比较高。”孙青教授认为，氘可来昔替尼为我国中重度斑块状银屑病患者提供了个体化、精准化的治疗选择。“银屑病系统治疗药物有很多，包括传统系统治疗方案、生物制剂、小分子口服靶向药物等。传统口服药物在安全性方面存在局限性，例如甲氨蝶呤存在发生急性骨髓抑制、间质性肺炎等不良反应的风险。而氘可来昔替尼突破了传统口服药物的安全性局限，发生不良反应的风险较低。此外，与生物制剂相比，氘可来昔替尼没有免疫原性，而且无需注射和冷藏，口服一天一片的给药方式极大地提高了可及性。”最后，当谈到对氘可来昔替尼未来应用前景的展望，孙青教授表达了期待：“从目前的研究数据以及真实临床应用的反馈来看，我们对氘可来昔替尼的应用前景非常乐观，充满信心。我们知道氘可来昔替尼目前也正在我国开展银屑病关节炎（PsA）的临床研究，也很期待未来氘可来昔替尼在这一领域的潜力和表现，给更多患者带来获益。”

银屑病是一种免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，遗传和环境因素共同作用导致该疾病的发生。银屑病临床表现为鳞屑性红斑或斑块，可能局限或广泛分布，但不具传染性，且临床治疗困难，患者可能需要终身管理。共同的遗传背景、重叠的慢性炎症过程及异常的免疫调节机制，又导致银屑病可并发多种其他疾病。为了提供最佳的治疗效果、改善患者生活质量，银屑病全病程管理需要综合考虑疾病特点、临床表现以及可能存在的共病情况。在2024年4月20日中国康复医学会皮肤病康复专业委员会第六届学术年会中的银屑病康复论坛上，多位专家针对银屑病全病程管理、延缓复发、共病诊疗等内容，分享了各自的临床诊疗经验及见解。来自哈尔滨医科大学附属第二医院的栗玉珍教授，分享了银屑病康复后的全面管理和延缓复发的主题内容。银屑病的全病程管理需要结合疾病特点，制定个体化治疗策略，关注疗效评估和不良反应等方面，以实现最佳的治疗效果和患者生活质量的提高。一、银屑病康复后管理——维持治疗的选择关于维持治疗的选择，传统治疗方式包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、光疗和局部治疗等方法，然而这些治疗方式存在一定的缺陷。甲氨蝶呤可能引起肝毒性，环孢霉素可能导致肾毒性，而光疗则有皮肤致癌作用，特别是在使用补骨脂素加紫外线A的情况下。传统系统疗法的长期使用受到耐受性差和累积毒性的限制。相比之下，生物制剂治疗提供了一种更为先进和有效的治疗选择。包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、司库奇尤单抗、依奇珠单抗、乌司奴单抗和古塞奇尤单抗等生物制剂，它们通过干预免疫系统调节炎症反应，从而实现对银屑病的治疗效果。因此，在银屑病康复后的管理中，生物制剂治疗成为一种更为可靠的选择，能够减少传统治疗方式可能带来的毒性影响，同时提高治疗的效果和持久性。个体化的治疗方案和定期的疗效评估将有助于确保患者选择最合适的治疗方式，以维持病情稳定，提高生活质量。二、银屑病康复后管理——长期动态监测与随访银屑病康复后的管理需要进行长期的动态监测和随访，以确保患者的病情得到有效控制并提高生活质量。首要的管理目标是皮损清除或几乎清除，无论受累的区域和病程如何，这应成为长期管理的目标。一旦达到治疗目标，应尽可能长期维持治疗，并在出现疾病波动时及时分析原因并采取适当的管理措施。对于伴发关节炎的患者，难以达到完全缓解状态，但保持低疾病活动性状态是可接受的治疗目标，同时需关注患者生活质量的长期改善。在病情稳定时，随访至关重要。建议每3-6个月进行一次随访，评估病情并及时关注银屑病共病的出现。如有疑似共病情况，应考虑转诊或多学科联合管理，以更好地应对患者的整体健康需求。通过长期动态监测和随访，医务人员能够及时调整治疗方案，保持病情稳定，提高治疗效果，同时关注患者的生活质量和整体健康状况，从而实现对银屑病患者的全面管理和关爱。三、银屑病康复后管理——疗效和安全性的持续评估在治疗进行的最初3个月内，应该对治疗效果进行全面评估，这一时间窗口能够帮助医务人员根据患者的反应情况和所选择的治疗方法，及时调整并优化治疗方案，以达到商定的治疗目标。治疗成功的标志之一是皮损的清除或几乎清除，同时也需要预防和延缓共病的发生，确保疾病长期稳定的控制。在实施治疗过程中，需要特别关注不良反应的识别及应对策略。医务人员应该及时识别不良反应，并进行综合分析，有必要时可联合多学科进行合作。若出现药物相关严重不良反应，需立即停止使用相关药物，并寻求专业医生的帮助。医生和专业医务人员需要对不良反应进行全面的评估和分析（表1-4），制定相应的对策和下一步的治疗方案。同时，与患者进行充分的沟通，告知其不良反应情况以及可能需要调整的治疗方案，提供支持和协助。表1：甲氨蝶呤的用药监测建议及注意事项[1]表2：环孢素的重要不良反应及处理[1]表3：阿维A的重要不良反应及处理[1]表4：银屑病患者采用生物制剂治疗前和治疗过程中建议检查的项目[2]四、银屑病康复后管理——针对个体化患者健康教育银屑病患者教育不仅可以增强患者对疾病的理解，还可以提高他们对治疗方案的依从性，从而更好地控制病情、减少复发。以下是一些关键原则，有助于指导银屑病患者在康复后的管理过程中：1、指导患者治疗：帮助患者找到并排除可能加重病情的因素，并提醒他们及时复诊。2、创建个体化的全程管理目标：医生应对患者进行教育和沟通，以确保每个患者都能得到符合其需求的教育内容。3、采取健康宣教措施：让患者充分了解银屑病的病情演变过程和防止复发的重要性，包括科学合理的生活方式、合理饮食、规范用药等。4、强调规范用药的重要性：指导患者规范合理用药并做好长期治疗的心理准备。同时，需要明确向患者家属说明该病无传染性，无需隔离。5、防止不规范用药：自行减量或停药等不规范用药往往是引起疾病复发的主要原因之一。根据指南推荐，生物制剂治疗达标后至少需要维持6个月以上才可考虑减停。长期维持治疗可以避免疗效波动，而间断治疗可能影响疗效和安全性。针对银屑病生物制剂减量或停药问题，2022年，荷兰皮肤和性病学协会专家就病情稳定和低疾病活动度的银屑病患者生物剂量（包括：阿达木单抗、依那西普、乌司奴单抗）减量标准达成共识，并提出减量流程。这也是首个关于银屑病生物制剂减量标准的专家共识（图1）。图1：eDelphi共识——首个明确银屑病生物制剂减量标准的专家共识五、银屑病复发管理新思路：早期治疗带来长远获益银屑病的复发是一项临床管理中的重要挑战，而了解其复发特点和危险因素对于有效预防和管理至关重要。首先，银屑病的复发与治疗方案有密切关系。传统的系统性治疗停药后，复发时间约为4周，而生物制剂治疗停药后的复发时间可长达12-34周。这表明生物制剂治疗在延缓复发方面具有明显优势。其次，银屑病的复发与特定部位的皮损持续存在以及原位复发密切相关。事实上，高达90%的复发发生在原始皮损部位。因此，即使患者表现出短期的病情缓解，也不能掉以轻心，需要持续关注和管理。除了治疗方案外，还有一系列危险因素可能导致银屑病的复发，包括精神神经因素、不良生活方式、外伤、感染、内分泌代谢疾病、性激素水平异常、代谢性疾病、不规范治疗以及其他季节性因素等。因此，在管理银屑病患者时，除了制定合适的治疗方案外，还需综合考虑这些因素，以全面预防复发。治疗理念的升级也为银屑病的管理带来了新的思路。早期启用生物制剂不仅可以带来近期的疗效，还能获得远期的益处，实现疾病修饰，改变疾病病程。这种早期干预的治疗策略为银屑病的长期管理提供了新的方向，有望在预防复发和维持无症状状态方面取得更好的效果。