小儿水痘及其并发症的诊治策略

定义

水痘（varicea，chickenpox）是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）初次感染以全身出疱疹为特征的急性传染性皮肤病。多见于儿童，具有高度的传染性。

CONTENTS

水痘的流行病学

水痘的临床表现

水痘的诊断与治疗

水痘的预防

病因

水痘-带状疱疹病毒属疱疹病毒科，为双链的脱氧核糖核酸病毒，仅有一个血清型。病毒糖蛋白至少有8种，决定了病毒的致病性和免疫原性。病毒在外界环境中生存力很弱，不耐热和酸，能被乙醚等消毒剂灭活。人类是唯一的自然宿主

流行病学

病人是唯一传染源

自发病前-2天至皮疹干燥结痂均有传染性

一般在短暂的前驱期和出疹早期传染性最大

自接触病原后0-2日开始，即在疱疹出现前，水痘患者就已通过鼻咽分泌物排出病毒而具有传染性，这是水痘易于在儿童聚集的公共场所造成感染传播流行的重要原因。

流行病学

传播途径

VZV病毒主要存在于患者的病变黏膜、皮肤组织、疱疹液及血液中。

一般认为是通过来自鼻咽部的飞沫及气溶胶经由空气传播，故传染性很强，在室内持续暴露于水痘后，几乎所有的易感者均可被感染。

感染也可能由直接接触患者疱疹液而传播。

流行病学

易感人群

人类对VZV普遍易感，4岁以下儿童和婴幼儿高度易感，20岁以后发病者不到2%

孕妇分娩前6日内患水痘可致胎儿感染。

水痘患者病后有一定的免疫力，但有的患者可在0年后复发，复发时多表现为带状疱疹。

流行病学

流行特征

水痘的发生具有明显的季节性发病高峰

好发季节是冬末和春初，离峰在3月份，但散发病例也可发生在初夏和深秋。

VZV感染常以3～4年的周期流行（又出现一批新的易感者是造成再一次流行的条件）。

流行病学

流行趋势

水痘散布于全世界。根据我国的水痘流行病学调查结果，各地区人群均受到普遍感染，抗体平均阳性率为60%～70%，一6岁最低约4%-24%，

近年来，无论儿童还是成人，水痘发病均有上升趋势。但绝大多数病例是儿童。水痘可在托幼机构、小学或儿童的其他集中场所内形成流行。

发病机制

一是病毒入侵鼻咽部后繁殖，然后入血，形成第一次病毒血症，然后在单核吞噬细胞里再次复制入血，形成第二次病毒血症，侵犯人体各个器官

发病机制

二是病毒侵犯皮肤棘细胞层，细胞肿胀后液体渗出，形成水疱，水疱经历疱液浑浊、结痂、脱落、痊愈这几个过程，之后可获得终身免疫力，但有些带状疱疹病毒会潜伏进入神经细胞留存下来

临床表现

①潜伏期一般为4天左右（0-20天）

②前驱期在第一批皮疹开始出现之前约24-36小时出现前驱症状，表现为低热或中度发热，伴有头痛、肌痛、关节痛、全身不适、食欲缺乏、咳嗽等症状。幼儿一般没有明显的前驱期。0岁以上儿童可出现前驱期但症状轻，成人前驱期症状常较重。

临床表现

③出疹期

发热数小时至24小时出现皮疹，有三个特点：

一是向心性分布，就是躯干、面部较多，手脚皮疹较少

二是自限性，可以自愈且没有瘢痕

三是分批出现，即在同一处可同时看到斑疹、丘疹、疱疹、结痂四种疾病状态

临床表现

皮疹表现：初起为红色小丘疹，数小时后变成绿豆大小圆形或椭圆形水疱，周围有红晕，疱液清晰，3～5日后疱疹呈脐样凹陷，疱壁薄而易破，瘙痒。再过数日水疱干涸结痂，痂脱而愈瘢痕，皮疹相继分批出现，故同时见到各阶段皮损。

临床表现

临床表现

水痘除了典型皮疹外，还有坏疽性水痘和出血性水痘两种类型，这两种情况严重时可能出现败血症或播散性血管内凝血，甚至死亡

辅助检查

1、血常规：白细胞总数正常或稍低

2、疱疹刮片或组织活检：刮取新鲜疱疹基底物用瑞氏或姬姆萨染色检查多核巨细胞，用酸性染色检查核内包涵体。

3、血清学检查：补体结合抗体高滴度或双份血清抗体滴度4倍以上升高可明确诊断

辅助检查

4、病毒分离：将疱疹液直接接种于人胚纤维母细胞，分离出病毒再进一步鉴定，该方法仅用于非典型病例。

5、核酸检测：PCR检测测儿童皮损或疮液中的病毒DNA片段，是敏感、快速的早期诊断方法

诊断与鉴别诊断

典型水痘根据流行病学及皮疹特点，如向心性分布、分批出现、不同形态皮疹同时存在等可做出诊断

对于非典型患者，将疱疹刮片作病毒抗原免疫荧光测定、免疫学检查或病毒学检查、便能确诊。

重症患者及并发细菌感染时需要与下列疾病鉴别：

鉴别诊断

（1）弥漫性单纯疱疹病毒感染：可引起水痘样皮损，但无分批出现皮疹的特点。经血清学或（和）病原学检查可以确诊。

（2）脓疱疮：好发于鼻唇周围或四肢暴露部位皮肤，一股不发生于黏膜。皮疹初为疱疹，继成脓疱，然后结痂。无分批出现皮疹的特点，无全身症状。

鉴别诊断

（3）带状疱疹：疱疹沿一定的神经干径路分布，不超过躯干的中线，不对称，局部有显著的灼痛感。发病人群以中老年人为主。

（4）药疹：有用致敏药物史。皮疹在用药后逐渐出现，但无分批出现的特点。停药后可逐渐好转，再次用药仍可发生皮疹。

鉴别诊断

（5）丘疹样荨麻疹：系梭形水肿性红色丘疹花生米大小，中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱，扪之较硬，甚痒。分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔，不结痂。

（6）肠道病毒感染所致的水痘样皮疹：尤其是柯萨奇病毒A组可引起广泛的水痘样皮疹，通常发生于肠道病毒高发的夏末和初秋时，常伴有咽部、手掌和足底部皮损。

并发症

1、败血症；

2、皮肤继发性细菌感染，如脓皮病、丹毒、蜂窝织炎等；

3、血小板减少，带有皮肤、粘膜出血，严重者有内脏出血.包括肾上腺出血，预后不良；

4、水痘肺炎，儿童不常见，临床症状恢复迅速，X线改变常持续6~2周；

并发症

5、脑炎：可由病毒直接侵犯脑组织或由变态反应所致，存活者中5%有癫痫、智能低下和行为障碍等后遗症。

6、其他神经系统合并症包括：格-巴综合征、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、伴暂时性视力丧失的视神经炎和下丘脑综合征等。Reye综合征在水痘后发生者占0%

并发症

7、喉部损伤可引起水肿，严重者导致呼吸窘迫；

8、其他，如心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎等

治疗

1、一般治疗：对水痘患儿应尽早隔离，直到全部皮疹结痂为止。轻者给予易消化的食物和注意补充水分，重者必要时可静脉输液。发热患儿应注意休息，保持电解质平衡，避免使用阿司匹林（因为水痘时使用阿司匹林与Reye综合征的发生有关）

局部治疗以止痒和防止继发感染为主.

止痒：轻症病人仅需对症处理，对极度瘙痒患者，可局部应用含0.25%的碳酸氢钠液湿敷或涂洗。严重病例可全身使用抗组胺类药，

预防继发感染：保持皮肤、及口腔清洁，避免抓破疱疹。

2、抗病毒治疗：阿昔洛韦是目前治疗水痘首先的抗病毒药物。此外，也可应用无环鸟苷、a-干扰素等

可口服阿昔洛韦80mg/（kg·d），分4次口服，每日最大剂量不超过3200mg。有些药物学家建议对免疫缺陷或岁以下的小儿按每次30mg/kg体重计算。阿昔洛韦每次5～0mg/kg静滴.每8小时次，共7～0日；亦可用单磷酸阿糖腺苷，每日5mg-0mg/kg静滴

3、防治并发症：继发细菌感染时应及早给予抗生素，对出现的并发症给予对症处理。

一般水痘患者应禁用皮质激素：对于水痘所致的重症喉炎、水痘肺炎、水痘脑炎等危重型病人等，仍可考虑在应用抗病毒药物的同时，加用糖皮质激素治疗。

倘若在应用皮质激素治疗其他疾病的过程中患者发生水痘，应谨慎处理。如果皮质激素应用的时间不长，应停用；但若用药时间已较长而不能骤然停药时，则应逐渐减量

护理

隔离患儿

避免用手抓破痘疹，止痒

注意消毒与清洁

注意病情变化

定时开窗，保护空气流通等

预防

注射水痘疫苗：一般推荐周岁以上婴幼儿注射水痘疫苗。这种疫苗的缺点是可能引起一些副作用，30%的儿童不能完全免疫。但接种过水痘疫苗的孩子既使感染了水痘，症状也很轻微，有的甚至不出皮疹。所以如果健康状况允许，应该接种水痘疫苗。

控制传染源：为预防水痘传染，对患儿应隔离至皮疹全部结痂为止，对接触过水痘病人的孩子最好也要隔离观察3周。对于免疫功能低下、应用免疫抑制剂者及孕妇，若有接触，应尽早（在暴露后的0天内）注射丙种球蛋白或水痘-带状疱疹免疫球蛋白。

生活中的预防：

（1）帮孩子养成良好的卫生习惯，勤洗手，以免传染病交叉感染。

（2）学校教室内要经常开窗通风，保持室内环境整洁。

（3）疾病流行期间健康儿童应尽量不到公共娱乐场所去玩，也不去病儿家串门，以防接触传染。