大环内酯类耐药肺炎支原体感染的研究进展

肺炎支原体是介于细菌与病毒之间，无细胞壁的一类原核细胞型生物，是引起儿童气管炎、支气管炎、原发性不典型肺炎的重要病原体，也是引起成年人社区获得性肺炎的最常见病原之一。近年来，国内外纷纷报道肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药性，且我国的耐药率明显高于其他国家，因此中华医学会呼吸病学分会感染学组制定了《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》，受到临床医生的关注。本文就近年来有关肺炎支原体的耐药性和耐药机制及耐药对临床疗效影响的研究进展加以综述。

肺炎支原体对大环内酯类的耐药性和耐药机制

肺炎支原体缺乏细胞壁结构，因此对β-内酰胺类、糖肽类和磺胺类等药物固有耐药。临床用于治疗肺炎支原体感染的药物主要包括大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类。四环素类药物因可引起牙齿着色故在妊娠后期、新生儿以及8岁以下儿童中限制使用，氟喹诺酮类可能引起软骨发育异常，因此不能应用于儿童。对于儿童患者而言，大环内酯类药物是治疗肺炎支原体感染的首选药物。

大环内酯类抗生素是放线菌属细菌的代谢产物，共同特点是有一个14～16元环的大环内酯母核。自1952年第一个14元环的大环内酯抗生素——红霉素应用于临床以来，至今发现该类抗生素有100多种，临床常用的就有20～30种，代表药物有14环的红霉素、克拉霉素，15环的阿奇霉素和16环的交沙霉素。

大环内酯类的作用机制是通过结合于核糖体50S亚基的转肽酶中心与肽链输出通道狭窄之间的部分，机械性阻塞肽链的延伸而阻碍蛋白质的合成。它还可以抑制50S亚基的组装而使功能性核糖体减少，导致蛋白质合成减少，抑制细菌生长。核糖体上的结合位点由23SrRNA结构域Ⅴ区的核苷酸组成，14元环在核糖体上的结合位点是23SrRNA的2058、2059、2062及2609等碱基，15及16元环类的结合位点与14元环的基本相同。泰利霉素还与结构域Ⅱ区的发卡结构35的A752相互作用。

基因点突变导致的靶点改变是肺炎支原体对大环内酯类耐药的最重要原因。23SrRNA对结构域Ⅱ区和V区与抗生素直接结合的碱基点突变可导致抗生素与核糖体亲和力下降而引起耐药。肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制主要与靶位点突变有关，而其他细菌对大环内酯类耐药的常见机制如靶位甲基化修饰、主动外排机制、核糖体蛋白突变和钝化酶等在肺炎支原体临床株中均没有发现。

肺炎支原体耐药的流行情况

既往认为肺炎支原体对红霉素等大环内酯类敏感性高，无耐药株产生。但2000年起日本、法国、美国以及中国地区纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯类高度耐药的肺炎支原体。2001年日本冈崎（Okazaki）等首次报道从儿童肺炎和支气管炎患者中分离到大环内酯类耐药肺炎支原体临床株，存在23SrRNAA2063G的点突变，同时作者指出，不同的点突变和耐药表型相关，A2063G点突变表现为对14环大环内酯类耐药，而A2064G点突变则表现为对14和16环耐药。松岗（Matsuoka）等报道2000～2003年日本3个地区76株临床分离株中13株对红霉素耐药，耐药率17.1%，其中12株红霉素最小抑菌浓度（MIC）>256mg/L。而对日本1999年以前分离肺炎支原体的研究未发现任何大环内酯类耐药情况。诸角（Morozumi）等报道2002～2004年日本分离肺炎支原体195株，其中12株为红霉素耐药株，耐药率6.2%。佩雷尔（Pereyre）等2007年报道法国首次分离到大环内酯类耐药肺炎支原体2株。Morozumi等2008年再次报道日本肺炎支原体对大环内酯类耐药率呈上升趋势，从2002年的耐药率0%到2006年增至30.6%。松原（Matsubara）等2009年报道94株肺炎支原体临床分离株中发现30株大环内酯类耐药株。

2009年中国上海和北京地区同时报道分离到对大环内酯类耐药肺炎支原体，耐药率远高于既往报道。上海地区刘杨等报道，53株肺炎支原体中44株对大环内酯类耐药，耐药率83.0%，耐药株均存在A2063G突变。刘杨等2010年报道新分离的100株肺炎支原体的耐药率为90%（90/100）。北京地区辛德莉等报道耐药率为92.0%（46/50）。需要指出的是，上述研究中所有肺炎支原体临床株均来自儿童患者。

沃尔夫（Wolff）等2008年报道100株肺炎支原体临床分离株中发现5株大环内酯类耐药株，但分离株的来源未明确。杜姆克（Dumke）等2009年首次报道成人患者中分离到临床耐药株，99株肺炎支原体有3株对大环内酯类耐药。同年日本学者报道1例大环内酯类耐药肺炎支原体感染的成人社区获得性肺炎（CAP）患者，经氨苄西林/舒巴坦联合克拉霉素治疗无效，后改用帕珠沙星治疗痊愈，培养及药敏提示大环内酯类耐药肺炎支原体，红霉素MIC为64mg/L，阿奇霉素MIC为32mg/L，存在A2063G点突变。曹彬等2010年报道67株肺炎支原体中46株耐药，耐药率69%。

大环内酯类耐药肺炎支原体感染对临床治疗的影响

通常认为肺炎支原体肺炎存在自限性，绝大多数患者无生命威胁。然而，有效的抗菌治疗能够缩短病程，并且可通过减轻咳嗽和减少痰中微生物数量预防感染传播。自临床分离到大环内酯类耐药肺炎支原体后，许多学者针对其对临床治疗的影响开展了研究。目前认为大环内酯类耐药肺炎支原体感染患者的临床病程延长。

苏祖基（Suzuki）等2006年采用回顾性对照研究方法评价了大环内酯类敏感性不同对临床预后的影响。研究共入选37例肺炎支原体感染的患儿，其中大环内酯类耐药肺炎支原体感染11例，敏感株感染26例。结果显示，大环内酯类耐药肺炎支原体感染患儿总发热天数较敏感株感染者延长3天（中位时间：8天对5天），治疗后退热时间晚2天（中位时间3天对1天）。此外，对于耐药株感染的患儿，临床医生在对其敏感性完全不知情的前提下更倾向于改变初始的大环内酯类治疗方案，更换比例明显高于敏感株感染者（63.6%对3.8%），说明临床医生认为初始治疗方案对这些患儿效果欠佳。但即使初始方案从未改变，所有大环内酯类耐药肺炎支原体感染均临床治愈，未见治疗失败的报道。作者在分析中指出，与肺炎链球菌类似，体外菌株耐药性的增加并不与临床治疗失败的比例并行。另一个可能的解释是大环内酯类抗生素存在非抗菌作用——免疫调节作用，因此临床治疗有效。

Morozumi等2008年回顾性研究的结果显示，对大环内酯类耐药肺炎支原体感染病例仍给予大环内酯类药物治疗，退热时间延长近2天（4.1天对1.6天）。同时，大环内酯类耐药菌株感染后更换抗感染方案的比例更高（35.8%对6.9%），替换药物为米诺环素或左氧氟沙星。

Matsubara等2009年回顾性研究了大环内酯类单药治疗确诊的单纯肺炎支原体肺炎的临床疗效。研究共入组69例儿童CAP患者，其中22例为大环内酯类耐药肺炎支原体性肺炎，47例为敏感株感染。结果显示，大环内酯类治疗耐药肺炎支原体感染的总有效率低（22.7%对91.5%），退热时间显著延长（4天对1.5天），其中10例大环内酯类治疗失败患儿后改用左氧氟沙星或米诺环素治疗有效。曹彬等进行的前瞻性研究显示对于耐药株感染而言，使用大环内酯类耐药治疗时，其治疗时间和发热缓解时间延长。

《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》指出，对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯类耐药菌株感染的可能，并建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素。

综上所述，近年来肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药性明显增加，大环内酯类药物治疗耐药菌株感染的临床治疗反应时间延长。需要更多的前瞻性对照临床试验来明确肺炎支原体对大环内酯类耐药现象对临床抗菌治疗带来的影响。