恶性心律失常

“恶性”心律失常主要指室性心律失常，如持续室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）和某些非持续室速，也包括一些影响血流动力学的室上性心律失常。近年来，很多有关心律失常处理的指南相继问世或更新。

处理恶性心律失常是急诊医生的重要任务，作为急诊医生，要了解恶性心律失常急诊判定的特殊性。就诊于急诊的患者往往病情危急，医生并无充足的时间详细了解病史并完成相关检查；即便情况允许，能够获得的病史资料也十分有限，并且急诊医生没有充裕的时间去请示或等待会诊。那么，当一个心律失常的患者来到急诊室，应遵循怎样的原则进行处理？

恶性心律失常的判定

判断血流动力学情况为首要任务

2005年心肺复苏指南中指出，对于急诊患者的救治，不要求拘泥于清晰的诊断、完美的程序，而是强调要“快”。

患者进入急诊室，医生在对其进行初步检查后，首要任务就是判断其血流动力学情况。如患者已丧失意识、出现心源性脑缺血，心电图提示快速心律失常，则已无进行任何评价的余地，须立即终止心律失常，常须使用电复律。

对于意识清醒的患者，也要评价其血流动力学情况。所谓血流动力学不稳定，是指患者出现明显心力衰竭的表现、剧烈胸痛、低血压及休克等。此时，亦须立即考虑电复律治疗，在此之前甚至不推荐使用12导联心动图检查来明确心律失常的性质。

只有对于血流动力学稳定的患者，才推荐行12导联心电图检查进一步明确诊断。

病史和心电图采集

追问病史

如患者病情允许，医生在采集病史时除了对其疾病情况进行询问外，要特别注意收集有关心律失常的资料，如既往是否有过类似发作、曾考虑的诊断以及有效治疗的措施等。如患者能够提供既往诊治记录，将会给临床工作带来较大帮助。值得注意的是，临床处理不可因等待以往病史资料采集而延迟。

采集心电图

对于血流动力学相对稳定的患者，心电图是重要的检查方法。在急诊情况下，对心电图诊断的要求亦存在其特殊性。

单形宽QRS心动过速 对于单形宽QRS心动过速 ，虽然目前的诊断方法较为多样（如Brugada四步法等），但这些方法在急诊的应用受到限制。我们不可能要求所有急诊医生都掌握这些十分难记的步骤，且医生所作的诊断也并非百分之百正确。

在急诊情况下，如遇一个宽QRS波心动过速，最重要的是寻找室房分离的证据。如能找到室房分离的证据，则可肯定是室速无疑。若难以分辨（此情况多见），则不必浪费时间与精力去鉴别，直接诊断为“宽QRS心动过速”即可。当然，还可根据QRS波是否整齐来进一步判定其性质。但之所以允许“宽QRS心动过速”的诊断，是因为在现行心肺复苏指南中，无论是哪种机制所致，均按照同一原则进行处理。

多形宽QRS心动过速 对于多形性宽QRS心动过速，一个重要步骤是判定有无QT间期延长。有QT间期延长，特别是具有典型间歇依赖现象者为尖端扭转性室速，否则为一般多形性室速。因处理方法完全不同，故二者的鉴别十分重要。

上述两种情况在临床上极易混淆。对于疑似尖端扭转性室速者，还要进一步对其原因进行判定。除部分患者为先天性长QT综合征外，多数患者为获得性长QT综合征。

对于上述患者，须了解可能导致QT延长的各种原因，特别是有无药物性长QT存在，而相关药物已不止是抗心律失常药，几乎包括了各个系统的治疗用药，如某些抗生素、抗组胺制剂及抗抑郁药等。目前，已有对上述患者进行危险分层的方法，并提倡进行QT监测，预防扭转性室速的发生。不伴QT延长的多形室速多有诱因，如缺血，心衰，缺氧等。

诊治策略

去除诱因，治疗原发病

恶性心律失常的急诊救治策略现已十分明确，因其具有反复发作的特点，虽可采取措施终止其发作，但为了预防复发，须尽快去除诱因和处理原发病。

如对于急性冠脉综合征合并严重心力衰竭、伴发室颤或室速的患者，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常亦能得以控制。

去除诱因 某些诱因可直接导致心律失常，如电解质紊乱（特别是低血钾）或抗心律失常药物引发扭转性室速等，应予纠正。

治疗原发病 强调遵循循证医学证据对引发恶性心律失常的原发病进行治疗。在心肌梗死急性期，除了对可影响血流动力学的心律失常进行处理外，须尽可能地进行血运重建，并使用血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板制剂、他汀类药物和β受体阻滞剂，方可从根本上减少恶性心律失常的发生。

对于恶性心律失常本身，终止其发作往往是必需、也是最为紧急的步骤。有时可因原发病未得到很快诊断或处理，心律失常即已造成患者严重的血流动力学障碍，如室颤或无脉搏室速。

临床处理思路改变

为体现急诊处理的效率，目前对恶性心律失常的处理思路出现明显变化。

主要改变包括：①将心肺复苏（CPR）和除颤推荐为首选治疗方式；②室颤和无脉搏室速的电复律由过去逐渐增加电量连续3次改为最高电量1次；③把药物治疗的重要性（包括肾上腺素和抗心律失常药）放在了第二位的位置上，且不再具体规定给药时机。

上述思路的改变，虽无更多循证医学证据，但获得了专家们的共识。

药物治疗

对于除颤不成功的室颤或无脉搏室速，在使用肾上腺素后，应首选胺碘酮；同时，临床医生所熟知的利多卡因（虽未得到较多研究证实其疗效）副作用相对较小，仍作为一个可选药物放在胺碘酮之后，在无胺碘酮或使用胺碘酮存在禁忌时使用。

镁剂只作为治疗扭转性室速的药物使用。血流动力学稳定的宽QRS心动过速也可能是恶性心律失常，药物可选择胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔，也可直接电复律。

胺碘酮可在多种心律失常情况下使用，但使用方法有所不同。在心肺复苏情况下，推荐300 mg快速静脉输注，在循环尚未恢复时不需要静脉滴注维持。而对宽QRS心动过速，应给予150 mg稀释后缓慢注射，其后多需静脉维持。

在处理长QT所致扭转性室速时，首要处理就是停用可致QT延长的药物。在患者用药复杂的情况下，要发扬“穷追不舍”的精神，直到找出可能的药物，如不详，一切可能引发心律失常、并非必须使用的药物都要停用。补镁、补钾是基本治疗，起搏器可用于伴随心动过缓的患者，不主张使用抗心律失常药。对于一般多形性室速，重要的是去除可能的原因，如缺血、低氧、急性心力衰竭等，在此基础上可以适当使用抗心律失常药物。

指南建议

今年公布的欧洲心房颤动指南中明确指出，急诊心房颤动的处理有两个重要目标，一是预防血栓栓塞，二是维持血流动力学稳定。对于有血流动力学改变的心房颤动患者，首先考虑室率控制，若效果欠佳、患者仍有症状，应考虑转复心律治疗。对于血流动力学不稳定的心房颤动患者，推荐电复律治疗，只有稳定且控制室率后仍有症状的患者才可考虑药物转复治疗。