肢带型肌营养不良症2B（Dysferlinoapthy）

1.前言

风湿科的主任给我打电话：“一个13岁的男孩，体检发现肌酸激酶（CK）高达1万多，家人着急的不得了，当地医生把孩子介绍到他们风湿科住院，风湿科的医生也没多考虑，直接拟肌炎收进了病房，今天查房发现孩子没有任何临床症状，肌炎可能性小，所以请帮忙做个肌肉活检明确诊断。”故事的主人公小王同学就是这么来到了我的面前，看完小王同学后，我一直纳闷：怎么那么多肌肉病变的患者首诊在风湿科、骨科、肝病科、心脏科呢？看来我的科普工作做的不够好呀[流汗]。

流程化的工作很快完成了：（1）CK，18763 IU/L相当的高；（2）心脏检查正常；（3）大小腿肌肉MRI显示股直肌、胫前肌、腓肠肌水肿，肌肉形态正常；（4）肌肉活检显示散在的肌纤维坏死再生，伴随巨噬细胞浸润坏死肌纤维，MHC-I在坏死和部分肌纤维深染，dysferlin蛋白阴性；（5）基因检查发现dysferlin存在两个杂合突变，分别来自父母。到此为止，小王同学被确诊为dysferlinopathy。那么dysferlinopathy是个什么病呢？小王同学的临床表现典型吗？又该如何治疗呢？

2.Dysferlinoapthy的历史

1967年Miyoshi报道4例青少年发病的常染色体隐性遗传的远端肌病患者，故被称为Miyoshi肌病[1]。1994年Bashir将一种常染色体隐性遗传的肢带型肌营养不良症定位于2p16-p13，因而命名为肢带型肌营养不良症2B（limb-girdle muscular dystrophy 2B,LGMD2B）[2]。1996年Weiler发现Miyoshi肌病和LGMD2B是同一等位基因病。1998年，Bashir[3]和Liu[4]等的研究组分别成功的克隆出LGMD2B和Miyoshi肌病的致病基因，并将该基因产物命名为dysferlin，认为这两种疾病是同一基因导致的不同的临床表型，并首次提出了dysferlinopathy的概念。2004年台湾学者报道4例罹患Miyoshi肌病的中国患者[5]。2004年瑞金医院报道了1个家系。2007年齐鲁医院报道依据病理诊断的LGMD2B和Miyoshi肌病患者。2013和2014河北三院和华山医院随后也进行了报道。2016年北大医院团队报道了89例基因确诊的dysferlinopathy患者[6]。

3.Dysferlinoapthy的临床

Dysferlin蛋白为II型单跨膜蛋白，由2080个氨基酸组成，属于Ferlin蛋白家族的成员。Dysferlin蛋白的结构包括了7个C2结构域（C2A-C2G）及一个单跨膜结构域。Dysferlin在肌纤维膜修复、囊泡运输以及肌动蛋白的调节中发挥着重要作用。Dysferlin蛋白在骨骼肌及心肌中高表达，且骨骼肌表达量高于心肌，但在单核细胞和血管内皮中也有表达。目前已报道的DYSF的致病突变超过500个。这些突变分布在DYSF基因的全长。虽然在韩国人群中有热点突变报道，在大多数国家和地区尚未发现热点突变。我国患者有dysferlin N端分布聚集的倾向，特别是C2B和C2C结构域中。

Dyferlinopathy患者通常在青少年或者成年早期发病（15-27岁），早期多表现为无症状高CK血症（多达正常的10-100倍）。临床表型主要分为[7]：（1）LGMD2B，常见类型，受累肌肉主要为四肢近端，下肢为臀肌、阔筋膜张肌、大收肌、腘绳肌，病情发展进展到肩胛肌和肱二头肌，手部肌肉、面肌、颈肌通常不受累；（2）Miyoshi肌病，常见类型，主要为小腿后部肌群受累，早期可以表现为痛性肿胀，但迅速萎缩无力，病情发展累及小腿前部，以及前臂肌肉；（3）近端-远端肢带型（proximal–distal limb-girdle），主要为近端和远同时同等受累患者，或者Miyoshi肌病患者早期出现近端肌受累患者；（4）远端胫前肌病（distal anterior-tibial compartment myopathy,DACM），起病即为小腿前部肌肉无力萎缩，表现为足下垂、跟腱挛缩、高CK血症；（5）无症状高CK血症，少部分患者在确诊时，或者确诊后相当长一段时间内无肌肉不适的任何症状，仅仅表现为高CK血症，少部分患者甚至出现横纹肌溶解症表现，少部分患者出现下肢肌肉肿痛、活动后肌痛、运动不耐受等假性代谢性肌病表现。上文的小王同学病情就是属于这种情况；（6）肩腓肌病（scapulo-peroneal myopathy），主要在日本患者中发现，表现为肩胛区肌萎缩盒跨阈步态；（7）中轴肌病伴脊柱强直（axial myopathy with rigid spine），主要累及中轴肌，表现为背痛、脊柱强直、脊柱侧弯、竖脊肌脂肪化，可以累及大腿和小腿后部肌群；（8）先天性及营养不良症，在西班牙和土耳其的家系中被报道，都是c.2779delC纯合突变导致，表现为发育里程碑迟滞、不能抬头、肌张力低下、后期CK升高。

Dysferlinopathy患者的肌萎缩可以出现一些特殊的体征，有助于临床诊断。（1）股四头肌“钻石征（Diamond Sign）”，站立位时，股四头肌的前外侧肌肉鼓起，呈钻石形状，多不对称，64%的LGMD2B患者，75%的Miyoshi肌病患者可以出现此征；（2）小牛头征（Calf-Head Sign），是由于斜方肌和肩胛下肌萎缩，导致上背部和肩胛萎缩隆起，66%的Miyoshi肌病患者出现此征；（3）肱二头肌碗征（bowl-shaped），主要由于选择性的肱二头肌萎缩，而三角肌受累轻，上臂屈曲时肱二头肌肌腹上移呈碗状，约40%的LGMD2B患者出现此征。

Dyferlinopathy的骨骼肌病理检查结果因活检时病程及疾病严重程度不同而有差异。其病理改变谱系可以从轻微肌病样到严重的肌营养不良样病理改变。典型病理改变为出现程度不一的肌纤维坏死、再生，部分患者出现肌纤维直径大小不一及纤维结缔组织增生等肌营养不良样改变。另外其他组织病理改变还包括炎细胞浸润、I型肌纤维占优势、脂滴沉积增加、线粒体异常、分叶肌纤维、镶边空泡等。炎性改变是该病病理突出的特点，包括炎细胞浸润、人组织相容性复合物I（majorhistocompatibility complex，MHC-1）表达升高及补体的沉积，但依据笔者经验，dysferlinopathy的炎性改变以肌纤维散在坏死，伴随吞噬细胞浸润为主。炎细胞浸润在主要分布在肌内衣、坏死肌纤维处以及小血管周围，通过免疫组化的方法对浸润的炎细胞分类发现浸润的炎细胞以巨噬细胞和个别CD4阳性T淋巴细胞为主。MHC-1在肌纤维上表达升高，可以成簇分布和临近炎细胞分布，也可以轻微或者无升高。膜攻击复合体（membrane attack complex,MAC）主要是在坏死肌纤维上沉积，也可以见到非坏死肌纤维膜MAC沉积，甚至选择性累及肌束衣周边肌纤维（图C）。在正常人dysferlin染色表现为肌纤维膜深染。Dysferlinopathy患者dysferlin免疫组化染色异常，主要有以下几种模式：①阴性：肌纤维膜及胞浆不着色；②显著减弱：肌纤维膜染色较正常肌纤维显著减弱；③异常：表现为细胞膜着色减弱或呈马赛克样表达，同时胞浆内出现dysferlin蛋白的沉积。Dysferlin免疫组织化学染色对该病诊断具有重要意义。

骨骼肌病理检查在该病的诊断中具有重要作用，特别是dysferlin蛋白的检测（包括免疫组织化学方法和western blot方法）对于诊断该病具有良好的敏感性和特异性。通常认为dysferlin蛋白下降到正常值的20%以下时可以诊断原发性的dysferlinopathy。虽然其他类型的肌营养不良，如LGMD2A、LGMD1C等也可以出现继发的dysferlin蛋白表达下降，但通常不能达到20%以下。但依靠western blot的方法检测诊断该病时最好联合免疫组化观察dysferlin蛋白在肌纤维膜的分布情况。对于出现肌纤维胞浆内dysferlin聚集的患者，western blot可能出现假阳性的结果。所以尽管DYSF基因检测比较昂贵，但基因检查对于诊断及遗传咨询非常必要。并且，罕见的情况下，病理组织dysferlin可能出现胞浆内聚集，出现与western blot结果不一致的情况；症状性携带者其dysferlin表达出现部分下降。这些病人的诊断更加需要基因检查来支持。

4.结束语

Dysferlinopathy的治疗目前尚没有特异性的治疗，所谓的基因治疗、干细胞治疗，目前都还是浮云，但将来怎样，还不好说，梦想总还是要有的，万一实现了呢！！！

小王同学被叮嘱不要再参加剧烈的运动，当然正常的起居生活是没有问题的。小王同学的肌肉活检提示肌细胞坏死，是不是可以使用激素治疗呢？文献报道认为Dysferlinopathy应该避免激素运用，甚至小剂量的激素就可能加重病情。然而立妥昔单抗似乎在两例炎性坏死较严重的患者中取得一定的疗效[8]。小王同学及家属非常配合治疗，也非常有治疗的心理需要，所以接受了2mg/kg/周末两次的治疗方案，现在随访半年，肌肉MRI显示水肿有所消退，CK下降，似乎一切还好，希望他一直很好……

参考文献

1.Miyoshi K,Saijo K,Kuryu T,et al.Four cases of distal myopathy in two families.Jpn J Hum Genet.1967;12:113.

2.Bashir R,Strachan T,Keers S,et al.A gene for autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophy maps to chromosome 2p.Hum Mol Genet.1994;3:455-7.

3.Bashir R,Britton S,Strachan T,et al.A gene related to Caenorhabditis elegans spermatogenesis factor fer-1 is mutated in limb-girdle muscular dystrophy type 2B.Nat Genet.1998;20:37-42.

4.Liu J,Aoki M,Illa I,Wu C,et al.Dysferlin,a novel skeletal muscle gene,is mutated in Miyoshi myopathy and limb girdle muscular dystrophy.Nat Genet.1998;20:31-6.

5.Ro LS,Lee-Chen GJ,Lin TC,et al.Phenotypic features and genetic findings in 2 chinese families with Miyoshi distal myopathy.Arch Neurol.2004;61:1594-9.

6.Jin SQ,Yu M,Zhang W,et al.Dysferlin Gene Mutation Spectrum in a Large Cohort of Chinese Patients with Dysferlinopathy.Chin Med J(Engl).2016;129:2287-93.

7.Fanin M,Angelini C.Progress and challenges in diagnosis of dysferlinopathy.Muscle Nerve.2016;54:821-35.

8.Lerario A,Cogiamanian F,Marchesi C,et al.Effects of rituximab in two patients with dysferlin-deficient muscular dystrophy.BMC Musculoskelet Disord.2010;11:157.

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