妊娠期肾、输尿管结石的处理策略

1、发病率及原因－为什么孕妇会出现肾结石？

妊娠期出现泌尿系结石并出现症状的概率约为1:200～1:1500，二胎孕妇更易发生，结石对于孕妇和胎来说是非常严重的威胁，导丝流产或早产的案例已经多有报道，甚至危及孕妇的生命。

结石形成的因素与正常人群有相同的诱发因素外（代谢、遗传、环境因素、生活习惯等），与妊娠期生理变化关系也十分密切。妊娠期雌激素水平相对低，使血钙升高，尿钙排量相对增加；孕激素水平升高则使孕妇输尿管增粗、蠕动减弱，尿流缓慢，这两种因素导致孕妇易患尿路结石，同时易致结石不易排出，妊娠时增大而且右旋的子宫压迫输尿管也是一个重要的诱发因素。

2、诊断

诊断妊娠期肾结石，首选超声检查，（X线及CT由于其放射性对胎儿的影响，应避免），超声对于肾输尿管结石具有很高的诊断敏感性，但对于输尿管中下段的结石，由于受到肠气的干扰，观察不清，但结合患者的症状（腰痛、血尿、恶心、呕吐、发热）以及尿常规（红白细胞升高）可初步判定结石的存在。

3、如何治疗

妊娠期的结石首选保守治疗，而且对于结石初犯，并且结石大小小于5mm的患者效果显著，方法包括：大量饮水、止痛、解痉、抗感染等，止疼药首选6542以及间苯三酚，抗感染药物首选头孢和青霉素类，尽量避免因药物对胎儿的影响；

对于保守治疗无效，疼痛反复发作、发热的患者，需考虑外科干预，首选微创手术，手术方式包括：输尿管支架置入术、经皮肾造瘘术、经尿道输尿管镜碎石；麻醉方式因手术方式和个人而已，通常避免全麻，选择：局部麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉（剖宫产常用）。

输尿管支架置入术最为简单，通常采用局部麻醉，主要目的是置入一根支架，越过结石梗阻部位，将肾内的尿液引流至膀胱，达到缓解积水、减轻疼痛的目的，该手术不以取出结石为目的，对孕妇和胎儿的影响最小，置入的支架最长能留置1年的时间，但期间需要定期超声随访，避免因支架附着结石导致积水加重，个别患者特别容易在支架上长结石，笔者遇到1例置管后不到1个月，在管壁上就附着了大小约1cm的结石，比患者原来的结石还要大，当然这是少数，相比结石梗阻导致的肾积水而言，置管对孕妇和胎儿的影响较小，部分患者置管后由于支架的刺激作用，可能会出现尿频尿急血尿的症状，但通常一段时间后就能适应，多饮水，适当休息很重要；

肾造瘘对于梗阻严重导致置管失败的发热患者，应作为首选，肾造瘘在第一时间将患者肾内大量的脓液引流出来，减少毒素因肾内高压返流入血，能有效控制孕妇的感染症状，但其风险在于穿刺过程中由于少量出血导致一过性细菌入血，再次发热，通常应用敏感抗生素，适当补液后能好转；同时孕妇需要在腰部接一引流袋，引流肾盂尿液，直至产后结石取出，才能拔出肾造瘘，对生活护理带来一些不变，但肾造瘘对于某些患者的确是起到了关键的救命作用；

经尿道输尿管碎石术，笔者认为，对于孕周小于28周，且结石位于输尿管下段的结石可以考虑，好处在于：结石相对简单，手术时间较短，同时避免了后续长期留置支架带来的不适，但也有该手术可能的问题，例如，碎石对胎儿的影响目前尚未明确，虽然尚未报道有患者因行碎石治疗导致胎儿畸形或流产的报道，但其手术风险依然存在，另外，碎石后需要留置1个月的输尿管支架，1月后待输尿管水肿消退再次行膀胱镜将支架取出（门诊，局麻）。

总之，妊娠期尿路结石的诊治相对较为棘手，笔者接诊的经验约有20余例，尚未发生流产及致畸的病例，对于准备怀孕的妇女最好先行泌尿系检查，减少结石形成的危险因素，尽早诊断和处理结石，对于已经合并肾结石或有症状的孕妇，一定要到有经验的大医院的泌尿外科就诊，避免耽误病情的诊治。

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