胸腔镜在肺外科中的应用现状

胸腔镜在普胸外科中的应用现状

同济大学附属上海市肺科医院

范江 姜格宁

电视胸腔镜手术(Video-assisted Thoracoscopic Surgery,简称VATS)历经15年的不断发展，现已成为一门成熟的胸外科技术和临床常用的手术方法之一；在国内、外许多先进的医疗中心，它已占到胸外科总手术例数的三分之一甚至一半以上；其应用比例也在一定程度上反映了一个医院胸外科的技术水平。电视胸腔镜手术的临床应用已经改变了一些胸外科疾病的治疗理念，尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展；同时，随着新技术手段、新观点和新方法的不断的引入，胸腔镜技术本身也更加成熟和理性。本文简要回顾近年来胸腔镜在普胸外科的应用情况。

一．胸腔镜在肺部疾病诊疗中的应用现状

肺部是胸腔镜手术应用最多的器官，通常占同期胸腔镜手术总量的70%以上；同时它也是最适合开展胸腔镜手术部位之一。

1．肺内小结节和肺弥漫性疾病：随着临床CT检查的普及，周围型肺结节的检出率增高。这些直径通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺结节可能是早期肺癌，或肺良性肿瘤，或者是肺内的炎性肿物；它们的共同特点是临床诊断十分困难。对于这种小结节，经皮肺穿刺活检成功率偏低，并且存在诸多并发症，以前只能开胸活检才能得到病理诊断。许多病人因惧怕开胸手术而不能确诊，甚至延误了一些早期肺癌的治疗。电视胸腔镜手术能在微小创伤下完成同开胸手术效果相同的肺楔形切除手术，深受患者和内科医生的欢迎；因此，近年来胸外科医生接触和治疗周围型肺结节的病例显著增多。同时，胸腔镜对于肺部弥漫性病变，比如肺间质纤维化，肺淀粉样变性，特发性含铁血黄素沉着症及弥漫性肺泡细胞癌等疾病的诊断和鉴别诊断具有无可替代的作用；显著提高了这类疾病的诊断水平。

2．肺气肿和肺大泡性疾病：传统上，终末期肺气肿的治疗以内科为主，但疗效极为有限，病情仍进行性恶化。在以往外科治疗中，肺移植为唯一手段，但因存在诸多问题难以推广。近十年来，人们重新应用肺减容术（lung volume reduction surgery，LVRS）治疗肺气肿，取得了满意的效果，为肺气肿的治疗带来了希望。目前认为理想的手术病人应符合以下三种情况：①一系列病生理变化仅由严重的肺气肿所致；②病变分布不均一，存在可供切除的严重病变区并且位于肺上叶；③肺过度膨胀。迄今，手术适应症和禁忌症都还是相对的；总的说来，接受筛选的肺气肿患者中，只有约20～30%的患者最终符合要求并接受肺减容术的治疗。目前常用的手术径路为胸骨正中开胸和胸腔镜两种，后者在4个1CM切口下进行，创伤明显减小，手术安全性有所提高，手术疗效两者基本相当。因此，在有条件的情况下，最好选择胸腔镜肺减容手术。

肺大泡性疾病的手术适应证包括：（1）肺大泡引起呼吸困难症状；（2）症状虽然很轻，但肺大泡已经大于一侧胸腔体积的1/2；（3）肺大泡合并2次以上发作的自发性气胸；（4）虽然气胸首次发作但属下列情况之一者，①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流>72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当防宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。胸腔镜肺大泡切除通常都十分容易，但当大泡巨大，或胸膜粘连严重，或肺大泡满布肺脏表面时处理则很棘手，有时需要中转小切口开胸手术。

3．肺癌：在诊断方面，胸腔镜可以很容易地解决早期周围型小肺癌的诊断困难问题和肺癌所致癌性胸水的鉴别诊断问题。在治疗方面，肺楔型切除术可以作为高龄、肺功能无法耐受开胸手术的T1N0M0肺癌病人的姑息治疗方法；肺叶切除术技术上已经比较成熟，目前主要用于ⅠA期(T１N0M0)非小细胞肺癌，以及需肺叶切除的转移癌的治疗；胸腔镜滑石粉胸膜固定术可以成功地消灭掉95%以上由于肺癌所致的顽固性恶性胸水。在肺癌分期方面，胸腔镜即可了解胸膜有无侵犯或种植转移（T分期），又能探查到肺内肿瘤部位、大小、外侵及转移情况等（T和M分期），同时还可行同侧纵隔淋巴组活检(左侧：5-10组；右侧：2-4和7-10组)；但与纵隔镜相比，它需要双腔管插管，不能同时行对侧淋巴结活检，并发症相对较高；因此，只选择性地用于肺癌的分期，尚不能取代纵隔镜检查。

二．胸腔镜在食管疾病诊疗中的应用现状

1．食管平滑肌瘤：传统的食管平滑肌瘤摘除术是通过后外侧开胸术进行，是典型的“小手术大切口”。胸腔镜手术的应用改变了食管平滑肌瘤的手术径路，在3-4个1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除术。手术时间短，并且创伤小、痛苦轻、恢复快。

2．贲门失弛缓症：迄今为止，食管肌层切开术仍是治疗贲门失弛缓症的最有效和标准术式。目前，经胸腔镜或腹腔镜的食管肌层切开术已基本替代了常规开胸手术。

3．食管癌：胸腔镜为食管癌切除术提供了除开胸术和非开胸食管剥脱术(EWT)之外的第三种治疗方法。手术一般包括三部分，首先，胸腔镜游离胸段食管；其次，开腹游离胃；第三，颈部切口行食管胃颈部端侧吻合术。胸段食管的切除是在4个1CM切口下完成，创伤小、安全可靠，手术时间短（通常1小时左右），符合食管外科的发展要求。目前国内个别医生提出所谓“手助食管癌切除法”，从腹腔穿过膈肌用一只手在胸腔内剥离食管和肿瘤。这也是一种“改良”的术式，有一定的微创价值；但它不是规范的真正意义上的胸腔镜食管癌切除手术，更主要的是它不符合肿瘤手术（无瘤操作）原则，并且存在脱落癌细胞随术者之手种植到腹腔的可能。这种食管游离方法无论从微创角度还是肿瘤手术原则角度都还不如胸腔镜辅助的小切口（5-8CM）手术，是很值得商榷的方法。

三．胸腔镜在纵隔疾病诊疗中的应用现状

1．重症肌无力：胸腺切除术是治疗重症肌无力（Myasthenia Gravis: MG）的最有效方法之一。胸腔镜胸腺切除术仅需3个1.5cm的胸壁切口，术中能够清楚显露胸腺和整个前纵隔，可同时进行胸腺及前纵隔脂肪切除术，切除范围基本同胸骨正中切口手术；近年，国内、外多组临床报告显示，其长期疗效也与其他方法没有差异性，是一种新的较理想的胸腺手术径路。

2．纵隔肿瘤：后纵隔神经源性肿瘤是最适合胸腔镜手术的疾病之一。但是，恶性肿瘤或当瘤体常伸延至推间孔内，甚至侵入硬脊膜内间隙，应禁用或慎用胸腔镜手术治疗。中纵隔囊肿包括支气管囊肿、心包囊肿、肠原性囊肿等，是纵隔常见的良性疾病之一，也是最适合胸腔镜手术的病症，胸腔镜可以很方便地摘除各种大小的中纵隔囊肿。部分胸腺瘤，尤其是无外侵的直径小于5CM者适合胸腔镜下连同整个胸腺一并切除。一些纵隔良性畸胎瘤也可用胸腔镜切除。

3．其他：胸腔镜胸交感神切除术治疗手汗症、头汗症、长QT综合征等疾病创伤小，效果可靠，已成为临床常规手术方法。同时还可以治疗多种神经性血管病变和用于晚期癌症（如胰头癌）的止痛等。各种原因所致的乳糜胸，只要没有手术禁忌证，均可经胸腔镜手术治疗；胸腔镜下结扎胸导管，结合胸膜固定术可有效治疗乳糜。

关键词：胸腔镜；胸部疾病；诊断；治疗

一 VATS在肺部疾病中的应用

肺部外周性质不明确的结节的评估

由于高分辨率的CT的应用，以及大规模筛查的临床计划的实施。需要确认肺部外周型的性质不明确的结节的情形越来越常见。有时需要依赖年龄，吸烟史，大小，生长速度，PET扫描的表现等等来评估。尽管如此，最适合的对于肺部小结节的评估仍然存在争议。

疑为肺癌的外周结节采用VATS切除活检被认为是第一诊断方法，这样就将这种方式作为一种黄金诊断模式。而且在一些选择性的病例中可以作为治疗肺部结节的一种手段。（18， 24-28）不论何时冰冻切片提示该患者为恶性占位，都应进行肺叶切除治疗。而当冰冻确实为良性时患者就避免了探查性开胸手术。

一个最近的来自西班牙的关于VATS外周肺结节活检的回顾性研究提示：该诊断模式具有100%的诊断率；零病死率和中转开胸率，小于5%的并发症发生率。（29）

最近关于VATS肺结节评估活检的综述表明：由于手术死亡率和并发症率的降低，直接应用VATS活检的策略较其它方法更为有效和优越。

即便对于有经验的外科医师，对于非常小的肺内结节活检时也会遇到困难（例如筛查时发现<10mm直径的结节）或者对于非确定性的外周病变（深度为距离胸膜>5mm）。而且胸腔镜下对于这些小的靠近中央的结节的定位确认也是具有挑战性的。在这种情况下就需要应用以下一些技术：①细针标记的活性染料或者蓝染料。②荧光透视辅助技术。③endofinger技术（一种手控机械臂／机械手指）。 ④术中ＣＴ。⑤Ｘ线引导技术。⑥胸腔内超声。⑦手指触摸。⑧实时ＣＴ技术。在一篇关于这个问题的报道中认为：很难说哪种技术更加优越或者能够确定一种黄金标准，但是术中超声技术似乎更加可取，副作用少而且具有相似的准确性。

在一个由Stiles报道通过放射示踪剂（通过ＣＴ引导的注射放射示踪剂，然后切除活检）定位的方法取得了较显著的结果。这是截至目前关于这方面经验的最大规模报道，成功定位了研究组中９６％的病变。（２２）

恶性胸腔积液

考虑到４０％的胸水通常是恶性的。因此胸腔积液通常被认为一个证实或者怀疑肺癌的患者通常出现的表象，需要细致地评估。

ＶＡＴＳ仍然是最有效的的处理这些胸腔积液患者的手段。可以提供胸膜活检并且通过化学性胸膜粘连来减轻上述表现。

与ＶＡＴＳ技术相比，其它创伤更小的的外科方式（胸腔穿刺，胸膜细针活检）对于恶性胸腔积液具有较低的诊断范围：６２％的细胞学诊断率，和４４％胸膜活检率。 ＶＡＴＳ具有９５％的诊断率，具有更高的敏感性。（３８） 当联合应用上述技术时会提高诊断率，细针穿刺同时胸膜活检时诊断率７４％，三种方法合用时诊断率９７％。（38-42）

VATS优越的诊断能力与延伸的探索能力有关，能够发现整个胸膜任何可疑的地方，而且能够获得更大更多具有代表性的活检标本。对于一些巨大的恶性占位，VATS可以弄清是否肿瘤已经播散到胸膜，以及是否胸水来源于静脉或者淋巴系统阻塞引起，抑或由于肺不张或者相关联的胸膜炎引起。（28）这也许降低开胸探查手术的数量，以及确定患者的可手术性。

一些作者提出常规在开胸前使用VATS进行术前手术分期，有助于最终评判是否病变可以被手术切除。（45-49）在一个报道中，5%的患者通过这项评估发现广泛胸膜转移，从而避免了不必要的开胸手术。（50） 另一个优势在于，如果胸膜受侵并且产生胸水这样就可以同时在视觉监控下使用滑石粉，产生胸膜粘连，治疗恶性胸水，这样目前被认为是最佳选择之一。（51）

纵隔淋巴结分期

在不同的诊断方法中，有报道称VATS具有通过纵隔淋巴结检查为肺癌患者提供准确的组织学分期的能力。（56-57） 对于CT或者代谢性PET扫描提示具有纵隔增大淋巴结的NSCLC确诊或者可疑患者，经颈纵隔镜检查仍然被认为是评估气管旁以及隆突下纵隔淋巴结首选的诊断工具。对于标准的经颈纵隔镜的一个局限性在于：左侧无法活检第五组和第六组淋巴结以及食管旁第八组淋巴结和肺韧带淋巴结第九组。而VATS可行同侧纵隔淋巴组活检(左侧：5-10组；右侧：2-4和7-10组)；VATS提供了一个胸腔中更加广阔的视野，可以取代部分需要常规经颈纵隔镜的功能。除了左侧气管旁的2组4组淋巴结，VATS可以清晰地显示乃至检查同侧每组纵隔淋巴结。（52 61） 在这个层面上可以认为VATS可以作为纵隔镜检查的一个补充。VATS的检查5组6组的有效性据报道为92%-100%。（63-66）但与纵隔镜相比，它需要双腔管插管，不能同时行对侧淋巴结活检，并发症相对较高；因此，只选择性地用于肺癌的分期，尚不能取代纵隔镜检查。（57 58 59）

VATS肺叶切除术

肺切除手术（特别是肺叶切除术，同时也包括袖式切除手术以及全肺切除手术），总的来说因该被认为是胸腔镜下最复杂和最有挑战性的手术操作。尽管很多胸外科医生偶然进行胸腔镜肺切除，目前仅有几个中心常规进行胸腔镜早期肺癌的治疗。自从1992年首次开展以来（72 73），肺叶切除目前被认为是胸腔镜最具有争议的治疗模式。到目前为止，在过去十年中在全球的多个中心中数以千计的VATS肺叶切除已经被完成。这个治疗模式对于疾病的影响仍然不是特别清晰。而且目前远没有达到广泛应用的程度。仍然有一些强烈反对者和一些坚定支持者。

对于微创治疗模式的期望程度往往是，如果能够通过几个关键的操作孔来完成，而不是通过一些或多或少的保留肌肉的小切口来完成。这样往往能够使患者受较少的痛苦，较少的住院天数，更快地恢复，保留更多的肺功能，更少的炎症反应，房颤的发生率更低。（74 76）

尽管如此，那些可能的优越于常规开胸手术的优点并没有被明确地检测出来，也没有被训证医学的证据所证实。这样就导致不可能推荐广泛应用VATS作为最佳微创治疗技术来治疗早期肺癌（77-80）

目前比较明确的就是一些的VATS禁忌症：病变侵及胸壁，肺裂，心包，膈肌，以及先前应用过化疗或者放疗。一些研究者建议对于老年患者或者一般情况较差的患者可以应用VATS，这也表明VATS较开胸手术具有更好的耐受性。（81 82）

根据Kim等的一个全球调查表明：仅有30%的外科医生从来不撑开肋骨而进行一个纯胸腔镜下的操作，而仅仅在手术结束时使用一个4-6厘米的切口用于取出切除标本。仅仅通过监视器来观察手术，通过trocars来进行操作，仅仅使用内镜器械来完成手术。McKenna等最近的报道认为ie手术死亡率为0.8% ，84.7%的患者术后恢复平稳无明确并发症。。相似的结果也被多家研究机构报道。其他被比较的方面还有：手术持续时间，一些有经验的医生认为与开胸手术相当。而由较少的出血。（77-80 85） 术后住院时间的比较，根据McKenna的报道，似乎VATS手术术后住院时间更短一些。总的住院费用就麻醉费用，辅助检查，住院费用而言，VATS更低一些。

术后疼痛方面，所有的随机前瞻性研究（77 85 89 ）除了Kirby等（78）表明术后疼痛方面vats 具有优势。另外一个特异性的方面是与免疫状态相关的。有两个研究与这个方面有关。他们的研究表明VATS术后更少释放亲炎性的因子，以及抗炎的细胞因子。尽管TFN-α以及IL-1ß在两组中释放很少。但是对于开胸组IL-6，8，10释放更多一些。（99 100 ）

支持者们认为从技术角度而言，对于一个有经验的腔镜外科医生，手术应该包括肺叶切除以及系统淋巴结清扫，正如在常规开胸手术中进行的一样。尽管目前还没有随机对照临床试验来比较开胸与VATS之间的远期生存差异，但是也没有证据证明这两者之间是有差异的。目前一些具有广泛临床经验的中心报道的一些结果认为两种治疗模式最起码是等同的。（74 76 85 101-103）

与之相反的是，Sedrakyan等进行的一个综述表明只有三个回顾性随机临床试验可以被认为是可以进行参考的。他们认为仍然不能将VATS作为一种最佳的治疗模式进行推荐广泛应用。这些由随机对照的临床试验产生的证据是有争议的，没有一个研究可以被认为提供证据充分的优越性。

CALGB140501 临床试验 Cancer and Leukemia Group B (CALGB)目前正在进行，这是一个多中心的合作临床试验，用来比较I期肺癌采用VATS和开胸手术的治疗效果。该研究计划入组450例患者结果将在将来发布。（104）

目前还没有明确证据充分肯定VATS的应用，将来会有进一步的研究来考察VATS的远期效果。

肺大泡性疾病

肺大泡性疾病的手术适应证包括：（1）肺大泡引起呼吸困难症状；（2）症状虽然很轻，但肺大泡已经大于一侧胸腔体积的1/2；（3）肺大泡合并2次以上发作的自发性气胸；（4）虽然气胸首次发作但属下列情况之一者，①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流>72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当防宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。胸腔镜肺大泡切除通常都十分容易，但当大泡巨大，或胸膜粘连严重，或肺大泡满布肺脏表面时处理则很棘手，有时需要中转小切口开胸手术。

二 胸腔镜在食管疾病诊疗中的应用现状

1．食管平滑肌瘤：传统的食管平滑肌瘤摘除术是通过后外侧开胸术进行，是典型的“小手术大切口”。胸腔镜手术的应用改变了食管平滑肌瘤的手术径路，在3-4个1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除术。手术时间短，并且创伤小、痛苦轻、恢复快。

2．贲门失弛缓症：迄今为止，食管肌层切开术仍是治疗贲门失弛缓症的最有效和标准术式。目前，经胸腔镜或腹腔镜的食管肌层切开术已基本替代了常规开胸手术。

3．食管癌：胸腔镜为食管癌切除术提供了除开胸术和非开胸食管剥脱术(EWT)之外的第三种治疗方法。手术一般包括三部分，首先，胸腔镜游离胸段食管；其次，开腹游离胃；第三，颈部切口行食管胃颈部端侧吻合术。胸段食管的切除是在4个1CM切口下完成，创伤小、安全可靠，手术时间短（通常1小时左右），符合食管外科的发展要求。目前国内个别医生提出所谓“手助食管癌切除法”，从腹腔穿过膈肌用一只手在胸腔内剥离食管和肿瘤。这也是一种“改良”的术式，有一定的微创价值；但它不是规范的真正意义上的胸腔镜食管癌切除手术，更主要的是它不符合肿瘤手术（无瘤操作）原则，并且存在脱落癌细胞随术者之手种植到腹腔的可能。这种食管游离方法无论从微创角度还是肿瘤手术原则角度都还不如胸腔镜辅助的小切口（5-8CM）手术，是很值得商榷的方法。

三．胸腔镜在纵隔疾病诊疗中的应用现状

1．重症肌无力：胸腺切除术是治疗重症肌无力（Myasthenia Gravis: MG）的最有效方法之一。胸腔镜胸腺切除术仅需3个1.5cm的胸壁切口，术中能够清楚显露胸腺和整个前纵隔，可同时进行胸腺及前纵隔脂肪切除术，切除范围基本同胸骨正中切口手术；近年，国内、外多组临床报告显示，其长期疗效也与其他方法没有差异性，是一种新的较理想的胸腺手术径路。

2．纵隔肿瘤：后纵隔神经源性肿瘤是最适合胸腔镜手术的疾病之一。但是，恶性肿瘤或当瘤体常伸延至推间孔内，甚至侵入硬脊膜内间隙，应禁用或慎用胸腔镜手术治疗。中纵隔囊肿包括支气管囊肿、心包囊肿、肠原性囊肿等，是纵隔常见的良性疾病之一，也是最适合胸腔镜手术的病症，胸腔镜可以很方便地摘除各种大小的中纵隔囊肿。部分胸腺瘤，尤其是无外侵的直径小于5CM者适合胸腔镜下连同整个胸腺一并切除。一些纵隔良性畸胎瘤也可用胸腔镜切除。

3．其他：胸腔镜胸交感神切除术治疗手汗症、头汗症、长QT综合征等疾病创伤小，效果可靠，已成为临床常规手术方法。同时还可以治疗多种神经性血管病变和用于晚期癌症（如胰头癌）的止痛等。各种原因所致的乳糜胸，只要没有手术禁忌证，均可经胸腔镜手术治疗；胸腔镜下结扎胸导管，结合胸膜固定术可有效治疗乳糜。