郭立中教授运用“温潜法”治疗不寐的经验

王珊珊 赵新鲜 李英英 郭立中

（南京中医药大学，江苏南京210046）

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，俗称“失眠”。患者多表现为入睡困难；或寐而易醒，醒后不能再寐；或寐而不酣，多梦等。历代医家对不寐均有论述，且治疗方法丰富。不寐的病机可总体概括为“阳不入阴，阴阳失交”，包括阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴。临床治疗多从气郁化火,扰动心神；胃气不和,痰热内扰；阴虚火旺,心肾不交；思虑劳倦,内伤心脾；心胆气虚,易惊善恐；瘀血停滞,血不养神等方面考虑。

笔者有幸跟随南京中医药大学中医急难症研究所所长郭立中教授、主任医师学习多年，目睹老师起初对于不寐病患亦按照传统方法进行辨证论治，多能获效，但效不持久，甚至个别病人仍效果不显，饱受不寐的煎熬。郭老师进而潜心钻研这些病例，发现他们在临床表现上除难以入寐外，多伴有脚冷，即使口干口渴却饮水不多或渴喜热饮，舌淡胖苔水滑，甚至个别病人也有明显的畏寒、怕冷等阳虚证象，结合《伤寒论》白通汤、通脉四逆汤条文，深悟“阳不入阴，阴阳失交”中还当有“阳气亏虚，阴寒内盛，格阳于上，阴阳不交”的情况，遂采取温潜浮阳，导龙入海的方法治疗，竟效如桴鼓。兹介绍如下，以飨读者。

1基本方药

制附片60g（先煎两小时），炮姜30g，炙甘草5g，白术15g，砂仁15g（后下），黄柏15g，木蝴蝶20g，生龙牡各30g（先煎），生龙齿30g（先煎），炒枣仁20g，朱茯神15g，桂枝30g。

若患者盗汗明显，可将生龙牡改为煅龙牡；若头晕、耳鸣明显，加磁石30g（先煎）；若失眠顽固，伴有心烦不安，加合欢皮15g、夜交藤20g。

2 方义分析

此方乃由当代扶阳大家卢崇汉教授四逆法^[1]加封髓丹、桂甘龙牡汤加减化裁而来。方中附片、炮姜、炙甘草大补元阳，温暖肾水，炮姜苦降之性较强，可增强此方的温潜作用。砂仁、黄柏，炙甘草为封髓丹，引导上浮之阳归位。又加白术，配合炙甘草补土伏火，使元阳封藏，不致散失。木蝴蝶能加强封髓丹的潜下作用，可视为封髓丹的增效剂。龙骨、牡蛎、龙齿重镇安神，镇纳虚阳。况龙骨、牡蛎一在天为龙，一在海为介，两者同用可交通阴阳，为治失眠之佳配。桂枝合甘草、龙牡乃桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意，能镇纳心阳，治疗虚烦，兼桂枝能走肌表、上焦，驱散寒邪，为元阳归位宣通通路。辅以酸枣仁益心养肝安神，朱茯神宁心安神，交通心肾，诸药共奏温潜浮阳，导龙入海，交通心肾之功。

3 适用范围

此方临床用于治疗“阳气亏虚，阴寒内盛，格阳于上，心肾不交”之不寐。症见入睡困难，或寐而易醒，多梦，伴双脚发凉，口淡不渴，或口渴而喜热饮，目暝倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，舌质淡胖有齿痕苔白腻润滑，脉细无力或浮大而空，同时伴有咽干、口糜、牙痛肿痛等头面五官诸般虚火上浮之形。

4 医案选析

案一：金某某，女，72岁。

2010年12月2日初诊。自述失眠多年，入睡困难，多梦，易醒，醒后不能再寐，耳鸣如蝉，咳嗽时作，咯痰色白质稠，口干喜热饮，纳可，易汗，腰酸痛，下肢凉甚。小便点滴不畅，夜尿3次。大便日2-3次，质软，成形。有糖尿病、高血压病史。舌质淡红，体胖大，边有齿印，苔薄黄腻。左脉弦细，尺浮大；右脉紧。

辨证：真阳下虚，虚火上浮，心肾失交。

处方：制附片60g（先煎2小时），炮姜30g，炙甘草5g，炒白术15g，砂仁15g（后下），黄柏15g，木蝴蝶20g，煅龙牡各30g（先煎），生龙齿30g（先煎），炒枣仁20g，朱茯神15g，桂枝30g，磁石30g（先煎）。7帖，水煎，每日一帖，分早晚服用。嘱晚上一顿需睡前半小时凉服。忌生冷、粘滑、辛辣刺激、酸涩等食品。

2010年12月23日二诊：药后睡眠明显好转，腰酸消失，耳鸣减轻，口干不显，咳嗽时作，咯痰减少，易自汗，小便量少不畅，大便日二行，质常。舌暗，边有齿印，苔白腻。左脉弦细，尺浮细；右脉弦，寸紧。守法续进：上方改制附片90g（先煎2小时），炮姜60g，磁石60g（先煎）。7帖，将息如前法。

2010年12月30日三诊：药后症减，纳可寐安，大便日3-4次，便后腹痛，腰痛，余无不适。舌淡红暗紫，苔薄白，脉浮大有根。守法续进：首诊方改制附片90g（先煎2小时），炮姜75g，炙甘草10g，加骨碎补15g。7帖，将息如前法。

2011年1月6日来诊，患者自述睡眠已基本正常，诸症均见好转，故以上方出入续服，巩固疗效。

按：患者证见一派肾阳虚衰之象，按仲景《伤寒论》少阴病提纲所述，当见“但欲寐”，病人反失眠。只因肾水极寒，逼迫虚衰之真阳浮于上，阳不入阴，阴阳失交。故用此方温肾水，潜真阳，交通阴阳。又患者腰痛明显，加骨碎补补肾强骨。因附子性大热，下焦寒极非此不能愈，但假热在上，热药热服则两热相争，格拒不纳，故热药凉服，骗过咽喉这一关。《内经》中称此法为偷渡上焦，亦属《内经》治则中反佐法之一^[2]。

案二：崔某某，女，23岁。

2011年2月17日初诊。患者主诉入睡困难伴五心烦热1年。刻下：面色淡白，疲倦欲寐，气短少息，形寒怕冷，烦渴欲饮，入夜尤甚，惟喜热饮，纳香，情绪佳。大便1-2日一行，质常；小便调。平素月经30日一潮，6日净，量色质常，无血块，不痛经，末次月经2011年2月6日。舌淡苔薄白润，边有齿痕。左脉寸关弦滑，尺虚浮；右脉虚细。

辨证：真阳下虚，虚火上浮，心肾失交。

处方：制附片60g（先煎2小时），炮姜30g，炙甘草5g，生白术15g，砂仁15g（后下），黄柏15g，木蝴蝶20g，生龙牡各30g（先煎），生龙齿30g（先煎），炒枣仁20g，朱茯神15g，桂枝30g。7帖，水煎，每日一帖，分早晚服用。嘱晚上一顿需睡前半小时凉服。忌生冷、粘滑、辛辣刺激、酸涩等食品。

2011年2月24日二诊（其母代诉）：药后睡眠改善，后因劳累过度，又有所复发，入睡稍困难，疲倦少气，口渴喜热饮，五心烦热，大便两日一行，质干，小便调。守法续进：上方改制附片75g（先煎2小时），炮姜50g，生龙齿45g（先煎）。7帖，如上方将息及禁忌。

2011年3月3 日 三诊：患者自述药后失眠仍有反复，多梦易醒，疲倦气短，纳佳，怕冷，小便次频；大便日行，质常。舌淡红苔白，边有齿痕。脉左尺偏浮。守法续进：首诊方改制附子90g（先煎2小时），炮姜60g，炙甘草10g，朱茯神20g，炒枣仁30g，生龙牡各45g（先煎），生龙齿60g（先煎），加肉桂15g（后下）。7帖，将息如前法。

周后再诊：药后睡眠改善明显，入睡易，入夜身热，二便调。上方续服7剂。

2011年3月18日五诊：诸症明显改善，睡眠恢复正常，上方续进，以资巩固。

按：患者入睡困难兼有五心烦热，烦渴等症，似是阴虚内热扰神，然疲倦气短，怕冷，面色淡白，虽渴而喜热饮，参之舌脉，实为一派阳虚征象，当属“真阳下虚，阴寒内盛，格阳于上，阴阳不交”，若未辨明证属阳虚，反滋阴降火，实不啻“雪上加霜”。阴阳不辨，治亦罔效矣！是故火神鼻祖郑钦安有云：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”^[3]治以温潜之法，病情很快缓解。

参考文献：

[1] 卢崇汉.扶阳讲记[M].北京：中国中医药出版社，2006:163-164.

[2] 张存悌.中医火神派探讨[M].北京：人民卫生出版社，2010：277.

[3]清·郑钦安.医理真传[M].成都：巴蜀书社，1989：1