漏诊医案1则

病例

患者：师某，女，49岁，吉林市人。

一诊

主诉：右踝间断性疼痛1年，行走困难。

病史：1年前因扭伤致右踝肿痛、活动受限，休息后稍有缓解，此后疼痛时断时续，活动加重。现症：右踝及小趾疼痛，行走困难，经人介绍来诊。

查体：右踝外下方略肿胀，压痛（+），仰趾畸形，第5跖骨头下方压痛（+），距骨倾斜试验（+），前抽屉试验（-），外翻应力试验（-），交叉腿试验（-）。

追问：走路时是前脚掌着地，脚趾不抓地，对吗？

答：是，走路时脚趾是弯着的，不抓地！

追问：穿高跟鞋或者尖头鞋走路时疼痛加重吗？

答：加重！

影像：右踝关节正侧位X线片未见明显异常。

诊断：右踝扭伤（陈旧性）

跖痛症（仰趾畸形，第5跖骨头下方压痛阳性，穿高跟鞋或者尖头鞋走路时疼痛加重）

处置：足踝调衡法治疗。

结果：踝部及小趾疼痛明显缓解，行走如常。

二诊

自述：晨起右足小趾疼痛，挤压加重，不能穿鞋（穿拖鞋来诊），行走加重；右踝疼痛基本消失。

考虑：上次治疗有效，效不更方。

处置：继续原治疗方案。

结果：疼痛略有缓解，行走后疼痛如前（感觉有点异常）。

三诊

自述：就诊于长春某医院手足外科，行足部彩超初步诊断为跖间神经瘤，建议手术治疗。

检查：自带超声示右足底低回声结节，待除外跖神经瘤。

查体：右足第4、5跖间压痛（+），前足挤压试验（+），疼痛向小趾远端放射。

漏诊反思

诊断方面：疾病不断发展变化，尤其是干预以后，每次治疗前必须重新问诊、查体、诊断，尤其是治疗后症状有变化患者。症状体征符合不是诊断的金标准，不同的疾病可以出现相同的症状体征，症状体征影像三符合的诊断才是铁证如山。

治疗方面：松解类手法可以效不更方，整复类手法要见好就收；病变治变，病变治不变，犹如刻舟求剑！

警示

医疗无小事，临床中切记要全面分析病情，仔细查体，正确对待辅助检查，加深对疾病认识，时刻保持警惕，避免漏诊、误诊。