20092009 类风湿治疗指南解析

EULAR 2009年会上公布了EULAR首个RA治疗指南。该指南有下述特色和优点：

① 提出RA治疗策略为目标治疗；

② 参考真实临床实践经验，追求个体化治疗；

③ 充分考虑科学性和经济性的关系；

④ 提出了糖皮质激素治疗地位；

⑤ 涉及减药和停药问题。

推荐1 早期治疗,即一经诊断RA即开始DMARD治疗。

推荐2 RA治疗的策略是目标治疗。目标是降低疾病活动度、达到临床缓解。实现目标治疗的手段包括：①早期强化治疗；② 严格控制，即密切随访、根据病情活动度调整治疗方案、直至临床缓解；③ 精确的疾病活动评价体系；④ 个体化治疗。

推荐3 对活跃期RA患者,治疗应首选甲氨蝶呤（MTX）。MTX在RA治疗中的地位不可替代，小剂量（7.5～20 mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物，细胞毒和其他副作用主要出现在大剂量（20～30 mg/w）使用时,应个体化选择。

推荐4 在MTX禁忌或不耐受时，替代药物应首选柳氮磺胺吡啶（SSZ）、来氟米特或注射金等。在我国还有一种独特的选择，即雷公藤多甙。

推荐5 对未使用DMARD的患者，首先应予传统 DMARD单药而非几种DMARD联合治疗。

推荐6 在初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导缓解，但应避免10 mg/d以上剂量长期使用。

推荐7、8 若经初始DMARD治疗未达控制目标，对有预后不良因素的患者可考虑加用一种生物制剂，对无预后不良因素者可考虑换另一种DMARD。如果患者对MTX和（或）其他合成DMARD治疗反应不理想，应考虑使用生物制剂。目前方法是联合使用肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂和MTX。

推荐9 对TNF-α抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-α抑制剂、阿巴西普、利妥昔、tocilizumab。

推荐10 严重难治RA患者或对生物制剂及前述传统DMARD有禁忌者，可联合或单用下述药物：硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。

推荐11 对每例患者都应考虑强化治疗方案，其中有预后不良因素的患者获益更大。多项研究均证实，强化治疗优于传统治疗。

推荐12、13 对病情持续稳定的患者可考虑减药，首先减少或停用糖皮质激素，其次是生物制剂，最后考虑是否减停MTX或其他传统DMARD。

推荐14 对未使用过DMARD、有预后不良因素的患者，可考虑MTX联合一种生物制剂。

推荐15 在调整治疗时，除疾病活动度之外，也应考虑其他因素如骨结构破坏进展、并发症等。