儿童风湿病患者疫苗接种注意事项 ——欧洲抗风湿病联盟推荐

近日，中国儿童接种的数万支疫苗出现问题，令民众愤怒。风湿病患儿作为一群特殊人群，往往更容易被感染，而且可能因此致命。而在感染的防控方面，正规合格的疫苗依然是一种较为有效的防治手段。

风湿病本身是一种免疫功能紊乱的疾病，使患儿免疫功能受损，而患儿在接受免疫抑制药物和激素的治疗后，其免疫功能受到抑制。因此，风湿病患儿能否接种疫苗，接种疫苗有哪些应注意的，一直是家长们关心的问题。

早在2011年，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）已在Ann Rheum Dis上发表了关于儿科风湿病患者（paediatric patients with rheumatic diseases）疫苗接种的相关建议，一共15条。国内还未见该指南的中文翻译，本文将该建议归纳如下：

1. 根据国家疫苗接种指南1，风湿病患儿在接受糖皮质激素、缓解病情抗风湿药（DMARDs）和/或肿瘤坏死因子α抑制剂治疗时，可以接种灭活疫苗。（推荐等级：C；Delphi评分：9.8分）

2. 风湿病患儿在接受大剂量糖皮质激素2或利妥昔单抗治疗时，可通过检测病原体特异性抗体的浓度，以评估疫苗接种后机体是否产生充分免疫反应。（推荐等级：C；Delphi评分：8.4分）

3. 当有意让患儿接种肺炎球菌疫苗或流感疫苗时，如有可能，推荐在接受利妥昔单抗治疗之前接种该疫苗。（推荐等级：C；Delphi评分：9.8分）

4. 对于过去6个月曾接受利妥昔单抗治疗的风湿病患儿，在受伤且伤口存在污染时，建议接受破伤风免疫球蛋白治疗，因为利妥昔单抗可以减弱机体对破伤风疫苗的反应。（推荐等级：D；Delphi评分：9.6分）

5. 当风湿病患儿在服用甲氨蝶呤时接种了PPV23疫苗（23价肺炎球菌多糖疫苗），可通过检测肺炎球菌菌株特异性抗体浓度，以评估疫苗接种后机体是否产生充分免疫反应。（推荐等级：C；Delphi评分：7.9分）

6. 除非有更多数据支持，目前建议风湿病患儿在接受大剂量DMARD3、大剂量糖皮质激素2或生物制剂治疗时，不应接种减毒活疫苗。然而，在权衡患儿感染的风险和疫苗接种后导致感染的风险后，可以根据具体情况接种该类疫苗。（推荐等级：D；Delphi评分：9.2分）

7．当风湿病患儿没有接受大剂量DMARD3、大剂量糖皮质激素2或生物制剂治疗时，建议遵循国家疫苗接种指南接种减毒活疫苗。患儿接受＜15mg/m2/周的甲氨蝶呤或低剂量糖皮质激素治疗时，可以考虑接种水痘带状疱疹病毒疫苗、MMR疫苗（指麻疹、腮腺炎和风疹的联合疫苗）、YFV疫苗（黄热病疫苗）的加强针。（推荐等级：C；Delphi评分：8.9分）

8. 患有活动性川崎病的儿童，不应接种卡介苗。（推荐等级：C；Delphi评分：9.5分）

9. 对于风湿病患儿，临床医生应该追问其水痘带状疱疹病毒感染病史及其疫苗接种史，特别是当患儿需要接受大剂量免疫抑制剂3治疗或生物制剂治疗时。对于无水痘带状疱疹病毒感染病史或疫苗接种史的患儿，应考虑接种水痘带状疱疹病毒疫苗，而接种的时机最好是在开始免疫抑制治疗之前4。（推荐等级：D；Delphi评分：9.2分）

10. 根据国家疫苗接种指南1规定，幼年系统性红斑狼疮和幼年特发性关节炎的患儿应接种破伤风疫苗。（推荐等级：B；Delphi评分：9.8分）

11. 建议遵循国家疫苗接种指南1，对风湿病患儿接种针对乙型肝炎病毒、破伤风、白喉、百日咳、b型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌的疫苗。（推荐等级：C；Delphi评分：9.8分）

12. 建议遵守国家疫苗接种指南1，对风湿病患儿接种针对甲型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、流行性乙型脑炎、伤寒、狂犬病、霍乱或蜱传脑炎的疫苗。（推荐等级：D；Delphi评分：8.9分）

13. 所有风湿病患儿每年均应考虑接种流感疫苗。（推荐等级：D；Delphi评分：8.4分）

14. 当国家疫苗接种计划1不包括针对b型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌的疫苗时，建议补体水平低或功能性无脾的风湿病患儿接种上述疫苗。患儿接种大剂量免疫抑制剂3或生物制剂治疗前4也可考虑接种这些疫苗。（推荐等级：D；Delphi评分：9.3分）

15. 建议遵守国家疫苗接种指南1，对风湿病患儿接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。因女性系统性红斑狼疮患儿感染HPV的风险较高，应建议这类患儿在青春期接种HPV疫苗。然而，临床医生应该警惕潜在的血栓栓塞事件。（推荐等级：D；Delphi评分：9.2分）

备注

1. 指WHO全球国家疫苗接种指南，网址如下：http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/scheduleselect.cfm。（网页已失效，可在WHO官网寻找相关信息http://www.who.int/immunization/en/）

2. 大剂量激素是指≥2mg/公斤体重或≥20mg/天，持续2周或以上。

3. 大剂量DMARD定义为静脉冲击疗法、环孢菌素大于2.5mg/kg/天，柳氮磺吡啶＞40mg/kg/天或2g/天，硫唑嘌呤＞3mg/kg，环磷酰胺口服＞2.0mg/kg/天，来氟米特＞0.5mg/kg/天，或6-巯基嘌呤＞1.5mg/kg/天。

4. 一般建议在免疫抑制治疗之前2-4周进行疫苗接种。

5. Delphi评分：0分表示完全不赞成；10分表示完全赞成。

6. 常见灭活疫苗和减毒活疫苗罗列如下（因针对一些病毒的既有减毒活疫苗又有灭活疫苗，因此，具体情况需要咨询疫苗接种管理部门）：

参考文献：

Ann Rheum Dis. 2011 Oct;70(10):1704-12.