阴道癌的综合诊治

原发性阴道癌在女性生殖道肿瘤中的发病仅为0.3%，在女性中的发病为1/10万。在美国大约每年有2160个新发病例，死亡约为770人。病理类型以鳞状细胞癌（83.4%）为主，还包括恶性黑色素瘤（2.6%）、阴道肉瘤（2.6%）和阴道腺癌（9.3%）以及一些少见的病理类型，如：小细胞癌、淋巴瘤、类癌及未分化癌。虽然原发性阴道癌很少见，但是临床上常会见到转移自子宫内膜癌、宫颈癌、外阴癌、卵巢癌、乳腺癌、直肠癌及肾癌。阴道转移常为直接扩散，如：宫颈癌、外阴癌、子宫内膜癌，或者是通过淋巴或血行转移（乳腺癌、卵巢癌、肾癌）。

阴道癌因为发病少，病因至今仍不是很明确。阴道原位癌或浸润癌与宫颈癌的有些高危因素相关：多性伴，早期发生性生活、吸烟、HPV感染。有报道在156例阴道癌患者中，50%HPV16/18阳性。有证据报道高级别的单发的VIN和VaIN病灶可以来自宫颈的CIN或宫颈癌。在一个回顾性的研究中，130,000名CIN3的女性中随访25年发生阴道癌的比率远远高于普通女性（6.8倍）。另外阴道癌的女性中30%既往患有外阴及肛门部肿瘤，70%具有HPV16/18感染。

临床表现多为阴道出血或者同房后出血。还有血水样或有恶臭的阴道排液，阴道肿物和泌尿道症状，如：尿频尿急血尿等，或胃肠道症状，如：里急后重、便秘及黑便。5%的患者由于肿瘤扩到盆壁可能出现盆腔痛。20%的患者在诊断时无任何症状，只是因为宫颈细胞学异常而发现。病变发生的最常见部位是阴道后壁的上1/3，在阴道的上、中、下1/3发生的比例分别为：50%、20%、30%，其中50%以上发生在后壁。

阴道癌的诊断比较困难，尤其是当病变很小或者在阴道的下1/3处时窥器检查很容易看不到而漏诊，除非在拿开窥器的时候发现或者双合诊检查发现了阴道内的肿块。有20%的阴道癌是在常规宫颈癌细胞学检查时发现异常细胞。确诊一定要在可疑病灶部位活检（肿块、斑块、溃疡处），当看不到病灶时要在阴道镜下，通过醋白实验和碘试验在异常部位进行活检。如果老年人阴道狭窄暴露困难，可以在麻醉下仔细检查并取样，怀疑有膀胱直肠转移的需要做膀胱镜和直肠镜检查。病理：阴道癌往往是多元性多中心的病变可以侵犯整个阴道粘膜。阴道癌患者既往患其他妇科恶性肿瘤的比例很高，有报道可达51%，多数为宫颈癌。

阴道鳞癌的平均发病年龄为60岁，20-30岁发病很少见。随着年龄的增长发病有上升趋势。表现为结节、溃疡、硬结、内生或外生性。与高危型HPV有关。但是阴道上皮比宫颈上皮更稳固，不会发生化生，因此不认为是致癌性的病毒。疣状癌是阴道鳞癌的一个变异，分化很好的低度恶性的倾向的肿瘤。表现为大的、疣状、真菌样生长的肿块，具有局部浸润，很少转移。

阴道腺癌多为20岁以下的原发阴道癌，可以起源于阴道腺病、Wolffian 成分、尿道周围腺体、子宫内膜异位灶。 透明细胞变异是最常见的腺癌，多数由于其母亲在孕期服用了乙烯雌酚（DES）。女儿发病时表现为息肉样的肿块，发生在阴道前壁的多见。70%诊断时是I期。国外报道DES孕期服用会使其女发生阴道透明细胞癌和宫颈透明细胞癌的的概率都增加，阴道癌达33%，宫颈癌达80%。另外其他类型宫颈癌的发生也是正常人群的5.4倍。曾有宫内暴露DES史的女性，到34岁发生透明细胞癌的概率只有1/1000，但是如果其母是在12周前用药的更危险。发生DES相关的阴道透明细胞癌的中位年龄是19岁（7-33）。非恶性的阴道肿瘤也会增加，如阴道腺病(45%)、子宫、宫颈或阴道病变（25%）。因此此类病人在月经来潮后就要接受初次妇科检查，包括仔细观察宫颈和阴道，每年做阴道镜和细胞学检查，仔细触摸宫颈和整个阴道。这类的病人预后很好。可以进行放疗，手术或联合手术和放疗。但是非DES相关的阴道腺癌的预后会更差。

阴道肉瘤包括平滑肌肉瘤、内膜样间质肉瘤、恶性混合性癌肉瘤、横纹肌肉瘤等。最常见的是胚胎性横纹肌肉瘤（葡萄状肉瘤），容易发生在婴幼儿或少女期（平均年龄仅有3岁），表现为软结节凸向阴道，像一大串葡萄。由于近年来综合治疗的应用，结合手术、化疗（VCR，CTX, ACD）、放疗，预后有了提高。

恶性黑色素瘤中起源于阴道粘膜的恶黑很少见，往往认为是起源于黑皮病或不典型增生的黑素细胞的粘膜，多数发生在美国的白人女性中。平均发病年龄为58岁（22-83）。表现为蓝黑色或者兰棕色的肿块、斑块或者溃疡，多数发生在阴道前壁远端的1/3。有时也是非色素沉着的。原发的生殖道的恶性黑色素瘤具有很强的浸润性，局部治疗很难控制，容易发生远处转移。5年生存仅为20%。

阴道癌的FIGO分期是临床分期，在分期过程中要通过全身检查和盆腔检查，甚至膀胱镜和直肠镜，胸片和骨骼X线片，有时甚至要做腹股沟或股淋巴结的针吸活检。手术后的标本标本，包括盆腔或腹股沟淋巴结（TNM分期）也都有意义。通过荟萃分析1375个阴道癌病例，诊断时分期分别为：I期为26%，II期为37%，III期为24%，IV期为13%。

转移途径包括直接扩散到宫旁、膀胱、尿道和直肠，最后侵犯到骨盆。淋巴转移可以到盆腔和腹主动脉旁淋巴结。阴道上部的淋巴引流与宫颈癌一致，先到达盆腔淋巴结再到达腹主动脉旁淋巴结。相反的是阴道的下1/3淋巴引流先是到达腹股沟和股淋巴，再到盆腔淋巴。血型扩散可以到达肺、肝、骨。

阴道癌的治疗因为没有很统一的治疗方案，因此治疗往往要采取个性化的治疗。预后和肿瘤的分期、部位、大小等有关。

治疗中要慎重的考虑以下因素：膀胱、尿道、直肠到阴道肿瘤的远近，直接关系是否可以采纳大剂量的阴道放疗；由于局部解剖的限制，如果不做盆腔廓清术的话，很难达到阴性的手术切缘 (如：切除所有的生殖器官，支持组织，直肠乙状结肠，膀胱和淋巴)；性心理问题包括病人是否希望保留有性功能的阴道。

手术：I期患者，病灶位于阴道上部，肿瘤直径<2cm，可以行阴道切除或者腔内放疗。病灶在阴道的中下部，最常选择是放疗。手术范围：广泛性子宫切除+上部阴道切除，双侧盆腔淋巴清扫。如果子宫已经切除了，可以做阴道广泛切除+双侧盆腔淋巴清扫。< p="">

II期患者，新辅助化疗后采取广泛性的手术会优于放疗。在一个小型的前瞻性研究中，11个阴道癌患者行3个疗程的TP方案化疗(Tax:175 mg/m2，DDP:75 mg/m2),91%临床有效可以进行广泛手术切除，其中27% 患者病灶完全消失。手术后合并症很少并获得了很好的生存率。有报道阴道癌的5年生存率在手术切除后（无论添加放疗与否）I-IV期分别为77%，52%，44%，14%。因此对于I-II期的阴道鳞癌患者，采用初次广泛切除手术及必要时补充放疗可以达到很好的生存和局部肿瘤控制的效果。

放疗：尽管多数阴道癌的病灶很表浅，我们往往建议病人行近距离放疗，但是I期阴道癌的病人如果病灶直径大于2cm以及所有的II-IV期的病人都是外照射的适应人群，可以补充近距离照射或者间质近距离放疗。尽管放疗是已广为接受但是不同分期的治疗方案仍有很大的争议。

阴道和淋巴的放疗剂量为40-50Gy，全盆腔的放疗量为20-40 Gy，再加宫旁照射。如果CT扫描或手术中发现盆腔或腹主动脉旁淋巴肿物，应行扩大野放疗。另外，如果阴道肿瘤累及到中、下1/3阴道，应行腹股沟淋巴区域的放疗。盆腔外照射后可以补充腔内或间质放疗，肿瘤区域的放疗剂量达到75Gy。阴道旁或宫旁间质放疗要超过0.5cm深度。如果计划的外照射和腔内照射完成后还有残余肿瘤可以采取间质放疗，在斯坦福大学的报告中显示，78个阴道癌患者单纯接受放疗，5年的盆腔控制率、无远处转移率存活率和和疾病相关的存活率分别为：

I期— 83%，100%，92%；II期：76%，95%，68%；III期：62%，65%，44%；IV期：30%，18% ，13%。因此支持了I-II期阴道癌可以采取单纯放疗，但是更晚期的阴道癌则需要综合治疗举措。

治疗后的并发症：10-15%的患者都会产生治疗相关的并发症，包括直肠阴道瘘和膀胱阴道瘘，放疗后膀胱炎和直肠炎，直肠阴道狭窄以及很罕见的阴道坏死。因为阴道肿瘤离着尿道、膀胱直肠太近，所以使得这些部位容易在手术或放疗时受到损伤。为了减少阴道狭窄，要鼓励患者在整个放疗期间保持正常的性生活，如果患者没有正常的性生活，或者同房痛可以采用局部涂有雌激素的阴道扩张器。40岁以下的患者放疗后会面临卵巢功能早衰闭经的风险。有建议将卵巢移位到子宫后方或者到侧盆壁的报道。

局部晚期阴道癌，因为单纯放疗的效果不好，多数是局部治疗失败，因此建议对高危病人联合放化疗（同宫颈癌和外阴癌），如III－IV期或者肿瘤大于4 cm。根据有限的数据报道放化疗的局部控制率很高。放疗相关的远期副作用也不高。但是由于大多数病例收集的是I－II期的患者，而前瞻性的研究未显示联合放化疗优于单纯放疗。虽然可以达到很高的临床反应率，但是对远期结果并不乐观。在６７个局部晚期癌症中（包括宫颈、阴道和外阴）联合放化疗可以达到８５％的临床有效率，６１％的完全反应达到肿瘤完全消失的患者在６个月肿瘤再次复发，５年生存率仅有２２％。

复发阴道癌的治疗 放疗后的局部复发可以是盆腔廓清术的适应症，盆腔廓清术也可以作为Iva期病人的首选治疗考虑，尤其是合并膀胱阴道瘘和直肠阴道瘘的患者。

化疗—化疗在复发阴道癌和晚期阴道癌中的作用还是不很清楚。ＧＯＧ报告中２６个复发病人应用顺铂（50 mg/m2 三周疗程）并未取得很好效果。复发癌中联合化疗如博来、长春新碱、丝裂霉素和顺铂也未取得成效。也有报道应用伊立替康和卡铂在早期阴道鳞癌中有一定的作用。所有这些都是小样本的报道，具有一定的局限性。

治疗后随访 阴道癌的随访没有指南可参考。一般建议在治疗后２年内每３各月做一次阴道细胞学和宫颈细胞学的检查（宫颈存在）、盆腔检查和直肠阴道检查，５年内每半年查一次。这些病人还要高度重视每年排查外阴和肛周的异常增生和癌症，因为它们都是ＨＰＶ相关的肿瘤。

预后 最重要的预后因素就是诊断时的分期，反映了肿瘤的大小和浸润深度。不好的预后因素包括：ＩＩ期以上，肿瘤直径大于４ｃｍ，５年生存率分别由84％下降到65％。根据ＦＩＧＯ分期，原发阴道癌的生存情况如下：

阴道癌的生存率远远低于宫颈癌或外阴癌，主要原因是诊断时晚期多，肿瘤治疗并发症高发而限制了进一步的治疗。

总结建议 原发阴道癌是以鳞癌为主的，恶性黑色素瘤、肉瘤、腺癌等。阴道的不典型增生与宫颈有着同样的高危因素。阴道癌病人表现为阴道出血，阴道后壁上1/3部位为常见部位。阴道窥器挪开后还要仔细检查以免漏诊。确诊要做可疑部位的活检病理，肉眼观察可为肿块、斑块或溃疡。如果细胞学异常又没有肉眼可见病灶要做阴道镜检查，同时观察阴道和宫颈。阴道癌是临床分期，要根据查体、盆腔检查、膀胱镜、直肠镜、胸片和骨骼片。治疗计划要个性化治疗根据肿瘤的部位、大小、和临床分期。治疗时必须考虑到肿瘤与邻近器官的关系来确定大剂量的放疗及剂量；局部解剖的局限性可能影响手术切除的彻底性，除非行盆腔廓清术难以达到阴性切缘同时还要考虑性心理问题。