动脉粥样硬化性肾动脉狭窄

肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）的病因一般分为两类:动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。动脉粥样硬化多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。在西方发达国家病因以动脉粥样硬化为主（约90％）。

动脉粥样硬化性RAS诊断标准：（1）至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄>40岁、长期吸烟）。（2）至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现（肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现）。

临床上可采用超声、CTA、MRA、肾动脉造影等方法对肾动脉狭窄进行解剖评估，而肾动脉超声无创方便。超声诊断RAS的标准：狭窄处收缩期峰值流速>180 cm/s，肾动脉与肾动脉水平处腹主动脉收缩期峰值流速比值≥3.5；狭窄后加速时间>0.07s和收缩早期加速度<300>0.15。肾段动脉阻力指数可能有预测疗效的价值，介入术前阻力指数大于0.80时，术后肾功能改善及高血压控制可能性低。

ACEI/ARB可用于单侧RAS，而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5 mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复；β受体阻滞剂能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用；利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。

对于粥样硬化性RAS患者，尽管已有ASTRAL和CORAL等较大样本的随机临床研究比较了介入治疗与单纯药物治疗的结果差异并无统计学意义，但目前对于肾动脉介入治疗能否保护肾功能、有效降低血压和减少心血管事件等方面仍存较大争议。

目前尚无一致意见RAS到何种程度必须进行血管重建，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50％。但对于肾动脉直径狭窄50％~70％的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差>20 mmHg或平均压差>10 mmHg为准。直径狭窄>70％是比较有力的解剖学指征。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系（表3），患侧具备：（1）患肾GFR或血流量较健侧下降25%以上。（2）患侧肾静脉肾素较健侧升高2倍以上。（3）卡托普利激发的同位素肾图阳性。（4）肾萎缩等其中1个或

以上证据，则适应证更明确。以下情况如果具备1项或以上，提示肾脏功能严重受损，往往不可逆，肾动脉血管重建难以改善患肾功能，应视为相对禁忌证（1）患肾长径≤7 cm。（2）尿液分析发现大量蛋白（≥2+）。（3）血肌酐≥3.0 m g/dl。（4）患肾GFR≤10ml/（min·1.73m 2）。（5）肾内动脉阻力指数≥0.8。（6）超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。

动脉粥样硬化性RAS支架术患者常规予以双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75 mg/d）。双联抗血小板治疗术前3天开始，大部分患者选用裸支架，维持至术后3个月，随后一种抗血小板药物长期维持；少部分患者选用药物支架，需适当延长维持时间，一般建议半年以上。

以上参考《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》