成人脊柱融合手术抗纤维蛋白溶解药的围手术期疗效和安全性

文献来源:Spine 2018;43:E949–E958 作者：Lu，Victor M.，MBBS*;Ho，Yam-Ting，BS†;Nambiar，Mithun，MBBS‡;莫布斯拉尔夫J.，MBBS§;Phan，Kevin，MD*，§来自：*澳大利亚悉尼新南威尔士大学威尔士亲王临床学校；†澳大利亚悉尼悉尼大学悉尼医学院；‡澳大利亚墨尔本皇家墨尔本医院骨外科

研究设计：系统评价和荟萃分析。

目的：比较接受和不接受围手术期抗纤维蛋白溶解药物以减少手术失血的成人脊柱融合手术患者的结果。

背景数据摘要：抗纤维蛋白溶解剂如氨甲环酸和ε氨基己酸在成人脊柱融合手术中是否能显着减少失血仍未得到充分研究。评估结果包括手术失血，以及其他手术、临床和血液学结果。

方法：我们遵循推荐的系统回顾和Meta分析优选报告项目（PRISMA）指南作系统评价。电子数据库搜索确定了对2041篇文献进行筛选。使用比例荟萃分析提取和分析数据。

结果：共纳入11项随机对照试验，共对937名成人脊柱融合手术患者进行分析。有472例（50％）患者接受抗纤维蛋白溶解治疗，其中345例（47％）和127例（27％）分别接受氨甲环酸和ε氨基己酸。抗纤维蛋白溶解剂的使用与术中显着降低的失血量（MD？127.08 mL;P=0.002）和总失血量（MD？229.76 mL;P<0.00001）以及输血发生率（OR 0.58;P=0.04）有关。就许多手术参数而言，抗纤维蛋白溶解使用与否没有显着差异，包括手术时间（P=0.50）、总体并发症（P=0.21）和住院时间（P=0.88）。最后，使用抗纤维蛋白溶解后，术后血红蛋白显着增加（MD 0.30 g/dL;P=0.02），其他血液学参数大多不受影响。

结论：根据现有的最高水平的比较证据，成人脊柱融合手术中使用围手术期抗纤维蛋白溶解剂降低失血的可能性是比较合理的，因为它看起来既有效又安全。除了进一步进行更大规模的调查以验证本研究中发现的关联外，诸如成本效益分析和长期随访等实际方面的研究将进一步增强我们对此问题的理解。

证据等级：1级

围手术期的失血在脊柱手术中有造成了结果欠佳，恢复过程更漫长的显着风险。围手术期明显的失血与许多并发症直接相关，包括严重低血压、终末器官灌注减少、代谢性酸中毒、感染、急性肺损伤和心脏骤停。此外，失血可能需要患者进行输血，这本身就会带来进一步的发病风险，如过敏反应，、宿主排斥、获得性感染和免疫抑制。

使用药物辅助剂作为术前准备的一部分以减少脊柱手术中的失血已经变得更加普遍。一种药物是氨甲环酸（TXA），一种赖氨酸类似物，可逆地结合纤溶酶原或纤溶酶上的赖氨酸受体位点，使其失活，从而阻止纤维蛋白溶解并保护血凝块并促进淤积。使用FDA批准的TXA安全地减少失血和对输血产品的需求已经在许多手术类型中得到验证，包括脊柱以及骨外科和心脏手术等。关于使用围手术期TXA的一个共同问题是它有可能诱发血栓栓塞事件，如深静脉血栓形成和肺栓塞;然而，这种特殊风险非常低，可以忽略不计。

FDA批准的另一种感兴趣的药物是ε氨基己酸（EACA）。它具有与TXA非常相似的来源和作用机制，可减少出血。然而，由于TXA对纤维蛋白溶酶原分子有更大的亲和力，比EACA有10倍以上效率，它的临床使用常排在TXA之前。尽管如此，EACA已被证明可以安全地减少手术失血，包括脊柱、骨科和心脏手术。同样，与TXA类似，尚未发现关于使用EACA的血栓栓塞事件以及肾损伤的显着风险。

虽然脊柱手术后其使用趋向于获得更大的临床益处，但纤溶酶原/纤溶酶靶向抗纤维蛋白溶解剂所产生的确切影响仍不清楚。迄今为止，已有许多研究评估脊柱融合手术中TXA和EACA的围手术期使用。我们的目标是巩固文献并提出比较两组的荟萃分析。

材料与方法（略）

（下图为文献筛选过程流程图）

（以下为纳入本荟萃研究文献简表）

结果：

文献检索

搜索策略共确定了2041项研究。在删除12项重复研究后，纳入和排除标准用于1995篇文章的标题和摘要。41项研究得到了全文分析。11项随机对照试验，包括12个比较队列，纳入本次评估的定量分析。研究设计和队列特征总结在表1中（略）。

人口统计学

纳入的研究描述了共937名成人脊柱融合手术患者，其中472名（50％）患者接受术前抗纤维蛋白溶解药治疗，而465名患者（50％）未接受术前抗纤维蛋白溶解治疗。在使用的抗纤维蛋白溶解剂中，472中的345个（73％）用TXA处理，472个中的127个（27％）用EACA处理。表1（略）列出了所有人口统计学特征。报告的所有患者的年龄通常低于50岁，在该队列中研究的男性患者的总体比例为38％。所有手术都包括在内，包括脊柱融合术，包括脊柱畸形，腰椎滑脱，狭窄和脊髓病。表2（略）总结了抗纤维蛋白溶解剂的临床方案。

失血结果

失血

总体而言，抗纤维蛋白溶解剂的使用与术后出血量显着降低相关（与MD-127.08 mL;95％CI，-209.28至-44.88 mL;P=0.002;I 2=85％）9项研究，分别采用1205.82和1455.71 mL的混合方法;（B）根据6项研究，与未使用相比，术后失血量（MD-95.62 mL;95％CI，-167.59至-23.66 mL;P=0.009;I 2=85％），汇总方法为1187.18和1420.81分别为mL;（C）总失血量与不使用时相比（MD-229.76 mL;95％CI，-331.46至-128.06 mL;P<0.00001;I 2=85％）基于6项仅评估TXA的研究，合并分别为1469.48和2077.98 mL。

RBC输血

抗纤维蛋白溶解剂的使用与（A）与未使用相比，显着降低需要输红细胞血的发生率（OR 0.58;95％CI，0.35-0.97;P=0.04;I 2=47％），基于7项研究，汇总发生率分别为367（21％）77和371（31％）111;（5）基于5项研究，与不使用相比，接受输血者的红细胞输血量显着降低（MD-0.54单位;95％CI，-0.70至-0.38单位;P<0.00001;I 2=0％），汇总方法分别为1.45和2.0单位

手术和临床结果

手术时间

与未使用相比，抗纤维蛋白溶解剂的使用与显着不同的手术持续时间无关（MD-0.05 h;95％CI，-0.19至0.09 h;P=0.50;I 2=30％），基于9项研究，合并分别为3.86和4.01小时。

术后并发症

根据7项研究，使用抗纤维蛋白溶解药与未使用时的术后并发症发生率差异无显着差异（OR 0.62;95％CI，0.30-1.27;P=0.19;I 2=0％），合并发生率为分别为13,313（5％）和23/306/260（8％）。在具体的方面并发症为关切抗纤维蛋白溶解使用，整体，没有使用相比，使用抗纤维蛋白溶解的不与血管的显著不同发生率相关联的并发症;（OR 0.70 P或血清肌酐（MD 0.02毫克/分升=0.54）;P=0.38）。

其他手术结果

总体而言，与不使用相比，抗纤维蛋白溶解剂的使用与融合水平（MD-0.24水平;P=0.68），再次手术（OR 0.68;P=0.29）和住院时间（无显着差异）无显着差异（MD-0.08d;P=0.88）。

血液学结果

血红蛋白

就潜在的贫血并发症而言，与未使用相比，抗纤维蛋白溶解剂的使用与显着更高的（A）血红蛋白测量相关（MD 0.30 g/dL;95％CI，0.05-0.56 g/dL;P=0.02;I 2=7％）基于7项研究，汇总方法分别为10.67和10.35 g/dL;（B）血糖比容测量与不使用时相比（MD 1.18％;95％CI，0.12-2.24％;P=0.03;I 2=34％），基于5项仅评估TXA的研究，汇总方法为34.33和分别为33.01％

其他血液学结果

总体而言，与不使用相比，抗纤维蛋白溶解剂的使用与凝血酶原时间（PT）（MD-0.18 s;P=0.02），部分凝血酶原时间（PTT）（MD-0.39 s;P）方面的显着不同值无关。=0.52），血小板计数（MD 2.30×10 9/L;P=0.75），D-二聚体（MD-1.43 mg/mL;P=0.28）和纤维蛋白原（MD-26.16 mg/dL;P=0.14）。

结论

脊柱融合手术期间的失血是不希望的围手术期并发症。为了降低与此相关的临床风险，使用抗纤维蛋白溶解剂（例如TXA和EACA）可以提供有效的选择，同时具有最小的额外风险。该研究表明抗纤维蛋白溶解剂的使用显着降低了围手术期失血和RBC输血的要求，并且具有其他不差的手术和临床结果。如果有的话，使用抗纤维蛋白溶解药时，实际上可能会出现更有利的围手术期结果。这项研究的结果将通过长期、前瞻性随机对照试验进一步验证，以减少围手术期失血量，有效缓解需要融合手术的脊柱残疾。

附下表，列出了文献中药物的使用剂量和方法