股骨头坏死的非手术治疗

股骨头坏死非手术治疗包括限制负重、药物和生物物理处理方式。在塌陷前阶段药物治疗的目的是改善髋关节功能，缓解疼痛，防止X线检查进展到软骨下骨折和塌陷，并使坏死病灶愈合。

不负重

当骨坏死病变<15%，且位于远离体重的部位时，使用手杖、拐杖或步行器限制负重在髋关节早期(Ficat和ArletI和II阶段)是有效的，Mont等人回顾了21项研究(n=819例)，其基础是限制负重治疗，观察到22%的患者在34个月后获得满意的临床效果(无进一步手术)，74% 的患者出现放射学进展。在这项研究中，完全、部分和非负重方案的患者之间的结果没有差别。在一项系统评价(二级证据)中，Mont等人再次报告说，59%(664个髋中的394个)的无症状髋关节在7年后出现症状或疾病进展到塌陷( 0.2-20 年)。研究人员报告说，镰状细胞病(73%；40髋中有29髋)和系统性红斑狼疮(SLE)塌陷的风险增加(17%；59髋中有10髋)。32% 中、小病变(头部受累率<50%)进展为有症状或塌陷，而大病灶有84%的进展机会。有人强调进展到晚期在很大程度上取决于病变的位置、大小和病因，小面积的病变可能会自动消退。在21世纪，这种治疗方式不能作为一种标准的独立治疗方式，可能是医疗或外科治疗的一种附加治疗方式。

二膦酸盐

双膦酸盐能抑制骨坏死部位的成骨活性，从而促进骨愈合，它可以防止髋部早期软骨下骨折或塌陷及在病情进展，已经发生塌陷时，推迟全髋关节置换术时间。Agarwala等人报告了阿仑膦酸酯(10毫克/天或70毫克/周)在<1年、4年和10年随访时对髋关节的益处。在平均4年的随访中，Agarwala等人报告说，I期的X线摄影进展为12.6%(215个髋中的27个)，II期为55.8%(129个髋中的72个)(Ficat and Arlet)。在所有影像学检查中，46%(99/215)的髋关节在I期，54%(70/129)的II期髋关节和20%(10/51)的Ⅲ期髋关节。第Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期ONFH需要THR的髋关节比例分别为2%、8%和33%，而Mont和Hunerford在未治疗的髋关节中分别为65%、69%和87%。Agarwala 和Saha在最近发表的53髋（40例患者）的10年随访报告中， 阿仑膦酸钠每周使用70毫克，持续3年时间后，有29%的塌陷率（34髋中有10髋）。研究人员因此得出结论，阿仑膦酸盐的使用改变了未治疗股骨头坏死70%以上的塌陷率。

NISHII等人在II级的前瞻性比较研究也发现，在接受阿仑膦酸钠的髋关节患者中，1年后的塌陷率较低，髋部疼痛比未接受阿仑膦酸钠的患者较小（14例患者有20髋，5 mg/天，持续1年）。LAI等人报告了阿仑膦酸盐在早期治疗非创伤性髋关节(Steinberg-II或III期)方面的类似疗效。在一项随机对照试验中，作者报告了阿仑膦酸盐组2年后29例髋关节中有2例塌陷，对照组25例中有19例塌陷(未治疗组或安慰剂组)，治疗组有14%的患者观察到影像学进展，而安慰剂组则为80%。阿仑膦酸酯组1髋行全髋关节置换术(THA)，对照组16髋需要人工髋关节置换术(P<0.001)。Chen等人最近的一份报告为ONFH的双膦酸盐治疗提供了相互矛盾的证据。在这个前瞻性的，随机的，双盲的安慰剂对照试验(一级证据)中，有65个髋关节在阶段-IIC和IIIC(宾夕法尼亚大学分类)，他们没有观察到2年后阿仑膦酸盐组和安慰剂组在放射学上的进展、生活质量的改善和THA的预防方面有任何显着性差异，然而，研究人员认为，尽管疾病进展率(61%与66%)和全髋关节置换术(THA)（(12.5% vs. 15.2%)）在阿仑膦酸钠组的数值上有所下降，但这项研究仍然缺乏统计学意义。尽管阿仑膦酸酯的疗效在ONFH早期得到证实，但所需剂量和治疗时间仍有待明确确定。有报告，长期使用双膦酸盐有颌骨坏死和转子下骨折风险。大多数关于该药物治疗ONFH疗效的研究都缺有力的证据，而且没有对照组。由于这些限制和潜在的副作用，外科治疗仍然是可取的。根据目前的证据，在ONFH患者中，阿仑膦酸钠在I、II和III期(Steinberg分级)可每周使用70毫克，持续3年。

抗凝血药、他汀类及其他血管扩张剂

低纤溶和血栓形成导致静脉淤滞和动脉流量减少，从而导致骨内压升高和缺氧性骨死亡，一直被认为是一种主要和常见的股骨头坏死的病因。全身抗凝治疗是在股骨头不可逆的节段性塌陷之前开始的，可能会阻止或推测有时会逆转缺血的过程。在一项前瞻性研究中，Glueck等人报告了在随访2年(平均3年，范围2-4年)后，伊诺肝素在髋关节的FicatⅠ期或II期治疗的结果，但他们包括患有低纤溶症、血栓形成症或合并疾病的髋部疾病患者，他们观察到95%的原发性ONFH(20髋中有19髋)，20%(15髋中有3髋)的继发性ONFH(皮质类固醇的使用)在依诺肝素治疗后没有进展(60 mg/d，3个月)。在另一项最近的回顾性研究中，36例双侧特发性ONFH患者至少有一个髋关节在塌陷前阶段(Ficat和Arlet阶段-I和II)，Chotanaphuti等人观察到在接受依诺肝素治疗(6000个单位，3个月)的患者中，57.7%(26髋中有15个)没有X线检查进展的证据(P=0.042)，而在2年内没有接受依诺肝素治疗的患者为21.7%(23髋中有5髋)，依诺肝素组有7例(14髋，38.9%)有凝血障碍，对照组5例(10髋，27.8%)有凝血障碍。抗凝治疗在这两个小研究中显示出明显的益处，并阻止了特发性ONFH和/或皮质类固醇所致的ONFH从前期到晚期的进展。

降脂剂对ONFH也有帮助，尤其是类固醇诱导的ONFH。类固醇会导致高脂血症，这也会增加股骨头的脂肪含量。它增加了皮质内压力，导致塌陷和骨坏死。他汀类药物是一种脂类清除剂，能显著降低血液和组织中的脂质水平。Pritchett 报告说，经过7.5年的平均随访后，只有1%的患者服用高剂量的皮质类固醇和他汀类药物后出现了ONFH，然而在没有他汀类药物的情况下，接受高剂量皮质类固醇的患者的患病率为3-20%。但是Ajmal等人40没有发现服用类固醇和他汀类药物的患者ONFH明显减少(4.4%比7%)。此外，还需要大量随机研究来确定其在ONFH中的疗效。

另一种名为iloprost(一种前列环素衍生物)的血管扩张剂在骨坏死和骨髓水肿患者治疗1年后也显示出了益处。近年来，促肾上腺皮质激素对类固醇诱导的ONFH也有保护作用，该药物的作用机制是通过增强成骨细胞活性和刺激血管内皮生长因子来促进股骨头新生血管的形成。这些药物仍在试验中，需要进行更广泛的研究，以便作为预防剂定期使用。 .

Extracorporeal shock wave therapy体外冲击波治疗

ESWT在ONFH中的确切作用机制尚不清楚。然而，研究人员认为，它通过刺激血管生成生长因子的表达来增强新生血管。在一项随机临床试验中，Wang等人44将在ONFH早期的病人用ESWT(ESWT治疗一次，23例病人，29髋)与用非血管化腓骨移植的CD(25例病人29髋)进行了比较。 ESWT组疼痛改善(P<0.001)、髋关节功能改善(Harris髋关节评分HHS)有显著性差异(P=0.0 4)，ESWT组与CD组和腓骨移植组比较，2年底病灶大小无显着性差异(P=0.04)，但病变范围明显缩小。ESWT组改善率为79%，植骨组改善率为29%。调查人员报告了上述两组患者的长期结果(平均8.5年；范围为7.7-8.8岁)。他们报告说，与对照组相比，ESWT患者的临床疗效明显改善(疼痛评分和HHS评分分别为76%和21%，P<0.001)，对与手术组比较THA的需求减少(24%对64%；P 5.002)。 手术组，与手术组相比，磁共振显示ESWT组的病灶大小和骨髓水肿明显减少（P＜0.05）。在另一项随机临床研究中，Wang等人将ESWT单独(25例30髋)与ESWT联合阿仑膦酸治疗(ESWT+阿仑膦酸酯70 mg/周，共23例30髋)进行了比较，两组在1年结束时疼痛、功能和病变大小有显著意义，且统计学上有相似的改善。作者的结论是，在ESWT中添加阿仑膦酸盐并没有提供额外的好处。Ludwig等人(22例病人)报告ESWT治疗ARCOⅠ~Ⅲ期ONFH患者，1年后疼痛(视觉模拟评分VAS 8.5至1.2)、功能(HHS 43.3-92)和病变大小((14例成功治疗的患者中有10例缩小或愈合))有明显改善。HSU等人在一项前瞻性随机研究中，对98例髋关节早期患者进行了ESWT与由ESWT、高压氧和阿仑膦酸盐组成的鸡尾酒方案方案的比较，经2年随访(1.5~4年)，鸡尾酒组总体疗效(临床、X线、MRI)改善74%，无变化16%，恶化10%，ESWT组改善79.2%，无变化10.4%，恶化10.4%(P=0.717)，鸡尾酒组为10%，ESWT组为10.4%(P=0.946)。MRI显示两组骨髓水肿明显减轻，病灶大小呈缩小趋势，但两组间无显着性差异(P>0.05)。王等人随机试验55髋ARCO分期-Ⅰ至Ⅲ在疼痛(P=5.0 4)、髋关节功能(P=5.0 1)方面无显着性差异，对SLE患者和非SLE对照组进行ESWT(每次28 kV，每次6000次脉冲)至少2年随访，对THA(P=5.0 8)的需求无显着性差异。Vulpiani等人评估早期ONFH(ARCOI至III)的ESWT结果，经1~2年随访，Ⅰ期10例(100%)，Ⅱ期11例病人中9例(81.8%)，Ⅲ期患者15例病人中4例(26.7%)在Roles 和Maudsley 评分方面表现优异或良好。ARCOⅠ期组和Ⅱ期组的疼痛、HHS、Roles 和Maudsley评分均明显优于ARCOⅢ期组(P<0.005)。在2年内，15例Ⅱ型ONFH髋关节中有10例需要人工关节置换术，ARCOⅠ、Ⅱ期病灶在X线平片和MRI上无明显变化。他们得出结论，在ARCOⅠ期和Ⅱ期ESWT减慢了ONFH分级的恶化，并改善了临床症状。ESWT的短期随访和小规模研究是限制ESWT使用的主要限制因素。

Pulsed electromagnetic therapy脉冲电磁疗法

脉冲电磁疗法与ESWT类似，通过刺激成骨和血管生成，被认为对早期有良好的影响。Massari等人回顾性分析了76髋在Ficat第一至第三阶段用电磁场刺激治疗的情况，报告说，94%的髋关节在I期和II期避免了THA的需要，在III期进展到THA的平均随访期为2年。目前，支持电磁刺激的证据有限，需要对其在早期研究中的潜在作用进行进一步的研究。

Hyperbaric oxygen高压氧

高压氧能改善氧合，减少水肿，导致血管收缩，诱导血管生成，从而降低骨内压力，改善微循环。Reis等人对16例均为Steinberg 1期ONFH患者中的12例病人进行高压氧治疗(2-2.4大气压100 min，100天)后观察到13个髋关节MRI正常。Camporesi等人还报告了对19例随机接受30次高压氧或高压气治疗的患者进行随访7年的临床改善情况，疗程6周，高压氧组患者均无需THA直至末次随访。由于数据有限，高压氧在ONFH中的应用是有争议的。

谭洪波 罗志红 编译