肝腺瘤的诊断与治疗

肝腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA） HCA是一种少见的肝脏实质性良性肿瘤，大多数HCA的发生与口服避孕药有关，其发病率在长期口服避孕药者中为3%~4%，且发病率与服药时间和剂量有一定的关系。 其它一些引起HCA的因素包括服用雄激素，I型或III型糖原累积症，Klinefelter^，s综合征，络氨酸血症，家族性腺瘤性息肉病，糖尿病等。

当HCA较小时，多无临床症状，多在肝脏转氨酶升高，孕期B超检查或常规体检时意外发现，肿块较大时常伴有腹胀，并可触及上腹部肿块，当肿块内出血或破裂时，常有腹痛。文献报道肝腺瘤自发性出血的比例高达30%，特别是妊娠期由于激素水平升高，肿块生长迅速，常出现肿块破裂和出血。患者实验室检查常无变化，当肿瘤较大时，常有转氨酶轻度升高；AFP常正常，当升高时，提示肝腺瘤恶变。

肝腺瘤常为单发，有时有包膜，与正常肝组织边界清晰，组织学上可见胞浆富含糖原或脂肪的肝细胞，体积较正常肝细胞大，有时可见轻度核异形的肝细胞，与肝细胞癌鉴别困难。HCA的在超声检查时常为边界清楚的不均质肿块，可为高回声、低回声、等回声或混合性回声等多种，回声强度取决于病灶所含糖原和脂肪的比例及是否有出血和坏死。彩色多普勒常显示病灶周边部血流丰富。超声造影时HCA在动脉期显著强化，门脉期为等回声或稍低回声。CT平扫时可见等密度肿块，当有出血时，可见高密度区，增强CT动脉期为均匀高密度，门脉期或延迟期为等密度或低密度信号。由于对脂肪和出血分辨率高，MRI是检查HCA的常用方法之一，T1加权为等信号或略高信号，T2加权为轻度高信号。采用特异性增强的MRI检查鉴别HCA和FNH的敏感性和特异性分别为96.9%和100%。值得强调的是，对于疑诊HCA的患者，并不推荐常规穿刺活检，一方面是穿刺存在着出血的风险，另一方面由于穿刺获取的组织量较少，难以与高分化腺癌或FNH 相鉴别。

HCA最常见的并发症是出血和恶变。尽管有停用口服避孕药后HCA可能缩小甚至消失，但亦有停药后病灶变化不大，甚至多年后进展为肝细胞癌的报道。文献报道其转化为肝细胞癌的比例约为5%。小于3cm的病变很少发生并发症，因此有的学者建议可以定期随访，但是必须避免那些促使HCA生长的因素如停用口服避孕药、避免妊娠等。对于大于4cm的HCA或诊断不明确的患者应该积极治疗，措施包括手术切除、射频消融，经肝动脉栓塞治疗等。近年来。随着腹腔镜技术的进步，部分HCA可在腹腔镜下完成；对于多发的肿瘤，亦可采用手术切除与射频消融相结合的方式治疗。

总之，无症状的肝血管瘤和FNH无需特殊治疗。对于那些有症状的病例，应确定症状是否由血管瘤或FNH引起，同时依据病灶的大小、部位、患者的全身情况及手术者的操作熟练程度审慎地选择治疗方案。肝腺瘤因存在恶变的风险，一旦确诊，应采取手术切除或局部消融等积极的治疗措施。