关节镜下治疗儿童胫骨髁间嵴骨折

胫骨髁间嵴骨折是儿童膝关节损伤的常见类型。胫骨髁间嵴骨折不愈合会导致前交叉韧带松弛, 影响膝关节稳定性。患儿常诉单腿半屈膝位站立时有恐惧感。北京积水潭医院小儿骨科自2003 年1 月～2008 年12 月, 应用关节镜下螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折18 例, 疗效良好。

临床资料

一般资料：本组18 例,男10 例,女8 例;年龄5～13岁,平均9 岁。新鲜骨折10 例(3 周内) ,陈旧性8 例(2个月～30个月)。骨折按Meyers分类[ 1 ] : Ⅱ型10 例, Ⅲ型8例。手术方法：硬膜外麻醉, 仰卧位, 行常规关节镜探查,清理血肿、骨碎片。在屈膝80～90°位, 用探针将骨折块复位,维持好ACL 正常的走行及张力。在此基础上, 紧贴髌骨内、外侧横径最宽处分别经皮刺入导针固定骨块, 2 枚导针分别固定于骨块的前内侧和后外侧。先经髌骨内侧, 于ACL 后外侧束附着处, 与胫骨平台呈40～45°角, 向后外下方向钻入一直径1.2 mm 的长导针。对ACL前内侧束附着处的固定, 按此方法经髌骨外侧入口完成, 其导针与胫骨平台亦呈约45°角, 向内后方钻入。术中C 型臂透视验证骨折复位情况及导针固定位置满意后, 选择长度为15～25 mm、直径4 mm 空心松质钛螺钉(AO) 沿导针旋入固定骨折块，必要时可使用垫片。2枚螺钉冠状位呈交叉状固定。术中在选择导针进针点时, 应注意尽量靠近ACL 胫骨止点中心区, 以确保置入的螺钉及垫片不与髁间窝发生撞击。C 型臂X 线机透视确认骨折复位满意，螺钉未达骺板。镜下屈伸膝关节, 检查固定牢固程度。 术后功能锻炼：术后即刻伸膝位长腿石膏固定。其间鼓励患者麻醉消失后, 尽早开始股四头肌等长收缩。术后4周拆除石膏，开始主动膝关节屈伸训练, 并逐步加大关节活动度。若复查X 线片无异常, 可于术后4 周开始扶双拐伤肢部分负重下地活动。

结 果

本组均获半年以上随访, 所有骨折术后3 个月内均一期愈合。12例术后8～10 周时, 其患侧膝关节活动度已与健侧一致; 3例术前存在的轻度伸膝受限仍无改善。2 例有屈膝受限, 屈膝角度分别为85度及95度，经过取出内固定并关节镜下松解，6个月后均恢复正常。1 例术后查体示Lachman 试验Ⅰ度阳性, 但无关节不稳。全部18例末次随访时Lysholm 评分平均97.3 分。

讨 论

手术指征：Meyers 等[ 1 ] 将胫骨髁间嵴撕脱骨折分三度。Zaricznyj[ 2 ]在此基础上, 进一步将骨折块呈粉碎状的Ⅲ型增补为第Ⅳ型。Ⅰ型适用于非手术治疗, 其他型均需手术。手术方法的选择：传统切开复位钢丝内固定手术治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折, 虽然可有效复位和固定骨折块, 但其切口长, 创伤大,不仅影响美观，而且易发生膝关节活动受限。关节镜为治疗此骨折提供了一种新的方法, 损伤小, 可以精确探查，诊断和治疗膝关节合并损伤,术后恢复期短。关节镜下治疗胫骨髁间嵴骨折有两种主要形式: 一种是经骨隧道缝线固定法, Matthews 等[ 3 ]经胫骨髁部的隧道引入PDS 缝合线捆扎已复位的骨折块,在关节内完成固定; 另一种是空心螺钉固定法, Berg[ 4 ] 用1 枚克氏针由前外方打入关节内骨折块, 沿导针引入空心螺钉固定骨折块。笔者认为, 钢丝内固定虽较稳固, 但在关节镜下, 按传统切开钢丝内固定操作步骤和方法, 即用1 根钢丝经胫骨小隧道送入关节腔, 再将进入关节腔内的钢丝头经另一胫骨小隧道慢慢送出体外, 是极为困难。采用PDS 等缝线固定可以克服钢丝进出骨隧道较困难的缺点, Lubowitz 等[ 5 ]亦认为使用可吸收或不可吸收缝线固定胫骨髁间嵴骨折可以满足固定要求。但笔者认为缝线固定的初始稳定性较差, 进行早期功能锻炼有一定顾虑。Senekovic 等[ 6]使用1 枚松质骨螺钉固定胫骨髁间嵴骨折, 随访5 年效果良好。但胫骨髁间嵴骨折后, ACL 两束分别的牵拉而容易发生骨折块移位或翻转。笔者使用2 枚松质骨螺钉分别固定ACL 前内侧束和后外侧束附着区。便于恢复ACL 的走行方向和正常张力，控制骨折块移位或翻转, 有利于早期进行功能锻炼。本组术后4周开始进行功能训练, 没有出现骨折移位现象, 所有骨折均一期愈合。对于陈旧性骨折, 骨块较大、ACL 无明显挛缩者仍然可以内固定治疗。术中需将骨折面的纤维瘢痕组织清理干净, 形成新鲜骨折创面,注意保留软骨下松质骨， 然后再用螺钉固定。本组8例陈旧性骨折在术后3 个月内均愈合良好。但2 例早期病例有屈膝受限, 屈膝角度分别为85度及95度，经过取出内固定并关节镜下松解， 2月后均恢复正常。笔者认为原因在于内固定物的撞击和关节内的粘连，经术中选择内固定位置及术毕时彻底电凝止血放置引流等措施后未再发生类似情况。

结 论

关节镜下螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折是一种安全、有效的术式, 并且有损伤小，恢复期短的优势。

参考文献

1 Meyers M , Mckeever F. Fractures of the intercondylar eminence of

the tibia. J Bone Joint Surg , 1970 , 52 : 1677

2 Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence : treatment by

open reduction and pinning. J Bone Joint Surg , 1977 , 59 : 1111

3 Matthews DE , Geissler WB. Arthroscopic suture fixation of displaced

tibial eminence fractures. Arthroscopy , 1994 , 10 (4) : 418

4 Berg EE. Pediatric tibia eminence fractures : arthroscopic cannulated

screw fixation. Arthroscopy , 1995 , 11 (3) : 328

5 Lubowitz J H , Elson WS , Guttmann D. Arthroscopic treatment of

tibial plateau fractures : intercondylar eminence avulsion fractures.

Arthroscopy , 2005 , 21 : 86

6 Senekovic V , Veselko M. Anterograde arthroscopic fixation of avul2

sion fracture of the tibial eminence with a cannulated screw : five -

year results. Arthroscopy , 2003 , 19 (1) : 54