糖尿病足-全接触管型石膏

全接触管型石膏（Total-Contact Casting，TCC）

治疗最常见的糖尿病足溃疡——足底溃疡的最常用的也是最佳的方法至今仍然还是TCC。但在临床工作中，作为骨科医生的您，或者您门诊上的护士可能并未实际打过一次这样的石膏。

无论是使用传统的硫酸钙(CaSO4)石膏，还是使用近些年时兴的合成材料（玻璃纤维）；只要技术操作熟练，都能获得很好的疗效。当然，在制作TCC之前，我们需要准备好各种材料（图1），重视几项重要的原则和细节。此处，引用第九版Surgery of the foot and ankle一书中的图片为大家说明。

最重要的一条原则是石膏内衬垫不能过多，否则在固定完成带石膏期间，衬垫物逐渐被压缩，肢体会在石膏内移动，造成新的压力性病变（图.2A-D）。

第二条原则：石膏管型必须能够限制足趾活动。无论采取封闭（图.2E-I）或开放式（图.3）哪种方式，都要在足趾的跖背侧方向上仔细塑形，以限制MTPJ过度背伸。爪形趾（或MTPJ过度背伸）引起跖骨头压力升高，会造成该典型部位溃疡的持续存在，而限制足趾背伸有助于降低跖骨头压力的升高。

第三条原则：骨性突起和可能出现高压力的部位要用毛毡或泡沫衬垫，以减轻压力集中。可能的部位包括胫骨前脊、内外踝、足趾背侧、Charcot关节突起处等（图.2B,C,和F）。用毛毡垫剪成面包圈样有助于进一步降低骨突或成角畸形造成的高压力（图.3B）。

第四条原则：必须用管型将足踝固定在中立的跖行足位（图.3）。最常见的错误是把踝关节固定在跖屈位，这会造成患者行走困难、膝关节也将承受过大的反曲力、胫骨脊受压增大引发胫前溃疡、以及足趾溃疡等问题。在石膏固定完成后，石膏底面应该能够平放在地面上、患者能够直立，不会感到有膝关节向后的感觉（图.3）。如果出现了这种情况但比较轻微的话，可以在足跟下方添加部分石膏，使该管型石膏变成一个跖行足石膏。如果跖屈角度超过5度的话，最好还是重新再打一次。

第五条原则：石膏消肿的作用通常都非常好，所以在首次石膏固定的5-10天内要更换。此时石膏管型已经松动，肢体可能在石膏管型内会移动或滑动，这有可能造成皮肤擦伤、水疱、溃疡。然后间隔2-4周再次更换石膏，如果是固定引流量较多的溃疡患者时，更换次数可能会更频繁。如果石膏管型未能很好的促进溃疡愈合的话，首先检查是否没有遵守其他原则，然后可以在石膏管型底面附加一个木板，使管型的跖侧行走接触面变得更结实（图.2I）。用石膏材料填满木板和管型之间的缝隙。

在熟练掌握TCC治疗的原则和方法的基础上，我们还要知道：各种糖尿病足病变的愈合时间变化会很大，这与下列众多因素相关：溃疡的严重程度和深度、位置、全身因素、患者对治疗的依从性。如果TCC治疗后溃疡仍然没有愈合好转的迹象或是再次复发，这时还要考虑是否存在其他非TCC因素：例如造成溃疡形成的骨性突起等机械因素。

最后，祝愿大家都能很好的应用这项技术服务广大患者。也祝大家工作顺利，生活愉快！

图1：TCC所需要的材料包括：毛毡条和毛毡垫、35cm长按照鞋底裁剪的三合板、石膏内衬、自粘泡沫、合成石膏绷带。

图2 制作TCC。A, 穿上袜套，适当修剪以去除皱褶。B和C, 沿着小腿内外侧、内外踝铺上纵向毛毡条，石膏内衬缠绕包扎。D, 在足底面铺上毛毡垫。注意后侧要做放射状剪开，这样有助于在足跟处的贴服。E和F, 在足趾前方覆盖自粘泡沫，适当修整。G和H, 用石膏绷带缠绕在外：包裹袜套、毛毡、衬垫和自粘泡沫。I, 在足底侧将三合板包裹在石膏内。J, 穿着石膏外鞋子。 K,足趾封闭式全接触石膏管型侧位相。 L, 俯卧位打石膏能够减轻马蹄和内翻。

图3 A,在制作全接触石膏管型(TCC)时，踝关节和足要一直保持在中立位，以免出现马蹄。B, 在缠绕衬垫棉之前，可以在足踝内外侧和足底侧的骨性突起周围覆盖一些毛毡垫做为保护，使其减压。C, 在石膏干燥的过程中，在石膏底面用一个平板帮助塑形，维持踝关节于中立位。D和E, 如果制作一个足趾开放式TCC，要注意保证石膏远端都超过所有足趾趾尖的远端，而且内外侧不影响足趾。F,如果TCC制作良好，能够保证跖行足位的话，患者应该可以双足自然直立，不需要过屈膝关节。

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