（原创）多次人工流产致早期妊娠植入性胎盘１例

1． 病例报告

患者30y，因“停经68d伴不规则阴道流血34d，行清宫术后22d仍阴道流血”，于2000年8月15日急诊就诊。

病史：17y月经初潮，21y结婚，配偶健康。1991年6月孕3+月时引产１次，1993~1999年曾因早孕行人工流产术5次。平素月经规律：5~6 / 28~30d，LMP：2000年6月9日。34d前开始出现阴道不规则流血，色暗红，有小血块排出，无恶心、呕吐等早孕反应。22d前在南京军区某医院行清宫术，病理诊断为正常绒毛及蜕膜组织。术后阴道仍持续流血，量如月经、色鲜红，淋漓不断，偶有小血块排出，无下腹坠痛、憋胀等不适，其间曾两次做B超检查，均提示子宫及附件无异常，给予抗炎、止血等药物治疗无效。

检查及处理：生命体征正常，一般情况较差，表情痛苦。外阴血染，阴道内有血块及积血，宫颈光滑、宫口微开，宫体正常大小、质中、无压痛、表面无结节感，双侧附件区未触及包块、压痛(-)。尿hCG(+)。按流产不全行清宫术，清出少量“典型绒毛”组织，术后观察 30min，子宫出血仍如前述。再次探查：宫腔无组织残留，宫壁似有“肌化”感，用刮齿搔刮宫腔，仅刮出少许内膜样组织，送病理检查，报告为：镜下见绒毛及蜕膜和较多血块；病理诊断：宫内妊娠。术后出血仍无改善。进一步处理：分别经肌注、静脉推注、静脉点滴立止血各 1,000U，静脉注射10 %葡萄糖酸钙10ml，静脉点滴缩宫素 50U，流血减少不明显。24h后实施甲氨喋呤（ 50mg，静脉点滴）化疗，１+ h药物滴完，阴道流血明显减少，继续化疗２d，流血渐止。１个月后月经复潮。随访至今，月经正常。

2． 讨论

根据病史及临床经过，可诊断为早期妊娠合并植入性胎盘。本病的特点是：有多次人工流产史，阴道流血发生早。因绒毛深入子宫肌层，故虽多次清宫仍不能有效控制子宫出血，但应用化疗药物有效。

植入性胎盘的发生原因迄今尚不十分清楚。患此病者多有流产或刮宫病史，因而有学者认为可能与创伤性子宫内膜缺陷有关，因胎盘附着处的子宫内膜部分性或完全性缺失，为满足妊胎的生长发育，胎盘就必须向纵深发展、侵入子宫肌层，并从中获得营养。三年前笔者在某医科大学进修时，曾遇到１例28y的产妇，剖宫产术中胎盘娩出困难，初按胎盘粘连处理，结果引发子宫大出血，各种产科止血方法均无效，经抗休克、输血等对症处理后，行子宫切除术，术后转入重症监护病房治疗10d，其间曾再次剖腹探查，累计输血达10,000 ml，但最终还是死于难以控制的出血及多脏器功能衰竭。切除之子宫，病理诊断为植入性胎盘。该产妇为第８次妊娠，此前曾于早孕时人工流产６次、中孕时引产１次。

另一种观点认为，患子宫腺肌病时，孕卵可能通过某种途径种植在异位于子宫肌层的子宫内膜上，随着妊娠月份的增加，为了满足妊胎生长发育所需营养，绒毛就必须向周边扩展、侵入子宫肌层。多次人工流产，不仅能导致子宫局部创伤、部分子宫内膜缺失，而且还可诱发子宫腺肌病，而成为植入性胎盘的高危因素。

因此，要大力开展健康教育宣教工作，使育龄妇女要适时婚育，并采取适当的避孕措施，尽量不做或少做人工流产。

本文刊登在原北京协和医院主办的“妇产科学者之家”网站。