（原创）甲氨喋吟配伍中药保守治疗异位妊娠118例分析

异位妊娠（ectopic pregnancy , EP）是妇产科常见急腹症，现代医疗诊查技术的提高，使许多早期未破裂型或稳定型的EP患者有机会通过药物保守治疗而获得痊愈。保守治疗可避免手术创伤和腹腔干扰，无腹部瘢痕之生理和心理创痛，能最大限度地保存患侧输卵管的结构和功能，达到保留生育功能的目的，因而深受年轻有生育要求和/或不愿接受手术治疗患者的青睐。我院妇产科自1991年3月至2004年3月，对118例临床确诊为EP的患者，采用甲氨喋呤（MTX）化疗和活血化淤中草药为主的保守治疗，收到满意疗效，现报道如下。

1 临床资料
1.1 一般资料：本组118例。年龄18~43岁，平均28.2岁。未产妇58例（其中初孕妇10例），经产妇60例，有1次以上流产史86例，复发性或有EP手术史者5例，有宫内置节育器者48例（占40.7%）。所有病例，既往月经规律而近1~3个月内无明显停经史者28例，占23.7%；有明显停经史（停经时间≤60天）而后发生不规则阴道流血者59例，占50.0%；单纯不规则阴道流血者28例，占26.3%。所有病例均有不同程度的下腹疼痛，疼痛性质为隐痛、坠痛、胀痛，或剧痛；呈持续性、间断性、阵发性加剧，或一过性剧痛后转为其他性质的疼痛。所有患者就诊时下腹疼痛均可忍受，生命体征监测正常，妇科检查子宫无明显增大而一侧附件区触及包块或增厚、有压痛。辅助检查：B超显示子宫大小正常，宫腔内无异常回声；一侧附件区有囊性或囊实性混合型包块，直径≤8cm，最小者仅1.1cm，未见胎心搏动；子宫直肠陷凹无或有少量积液。尿或血HCG均为阳性。肝肾功能正常。外周血红细胞(RBC)≥2.40×1012/Ｌ，血红蛋白(Hb)≥80g/Ｌ，白细胞(WBC)≥40×109/Ｌ，血小板(PLT)≥100×109/Ｌ。
1.2 治疗方法：选用MTX大剂量突击化疗(A法)或小剂量化疗(B法)。⑴A法：MTX50~60mg加入生理盐水250ml点滴，1小时内滴毕，2~3天为一个疗程；⑵B法：MTX20~25mg加入生理盐水250ml点滴，1小时内滴毕，5~7天为一个疗程。无论采取哪种化疗方法，都同时静脉给予抗感染药物（青霉素或头孢噻肟钠）和止血药物（止血芳酸、止血敏、维生素C）5天。而且自化疗第5天起，加用宫外孕Ⅱ号为主的活血化瘀中草药煎服1~3周，根据病情可选用：丹参20~30g、赤芍9~12g、桃仁9~12g、红花9~12g、川芎9~18g、川牛膝6~12g、元胡12~20g、败酱15~30g、公英15~30g、乳香9~15g、没药9~15g、枳实9~18g、厚朴9~18g、山楂12~15g、三棱12~30g、莪术12~30g、甘草9g。所有患者在治疗期间均必须绝对卧床休息，并给予生命体征监测，严密观察面色、腹痛及腹腔内出血表现，隔3~7天复查血象、7~10天复查盆腔B超及尿或血HCG，必要时复查肝肾功能，注意消化道反应及口腔溃疡副作用的发生。
1.3 疗效评定 分为治愈、无效。⑴治愈：生命体征正常，腹痛消失，阴道流血停止，尿或血HCG完全转阴或呈弱阳性，B超显示盆腔包块明显缩小或消失。⑵无效：腹痛加剧，血压下降，脉率增快（尤其＞100pbm），尿或血HCG持续阳性，B超显示腹腔内出血增多、盆腔包块增大。

２ 结果
102例（占86.4%）经保守治疗痊愈，16例（占13.6%）经手术治愈。于化疗结束后15~50天，平均30±8天，尿或血HCG完全转阴或呈弱阳性。⑴住院时间9~24天，平均16天。⑵治疗过程中发生2~3次下腹剧痛者94例，占79.7%。其中6例生命体征恶化、经腹穿轻易抽出不凝血，5例急诊手术，发现妊娠部位破裂并有活跃出血，切除了患侧输卵管；另1例为36岁的职业女性，采用A法化疗第二天病情恶化，但患者及家属却强烈要求并签字后保守治疗，经止血、抗炎及活血化瘀中药治疗18天，血HCG转阴，腹痛完全消除，复查盆腔B超显示腹腔积血及附件区包块均消失，痊愈出院。而转开腹手术治疗的另11例患者，虽有腹痛但生命体征正常，患者及家属强烈要求手术，术中见患侧输卵管均为壶腹部妊娠、未破裂且无明显活跃出血，根据病灶情况及患者年龄和对生育的要求分别做了病灶切除或病灶清除加造口术。⑶几乎所有的患者均有不同程度的恶心、纳差和/或厌食等胃肠道反应，极个别患者发生呕吐但不严重，停药后2~3天即恢复正常。⑷发生口腔溃疡36例，占30.5%；口腔炎56例，占47.5%。给予华素片含化治疗后，很快治愈。⑸化疗1周时复查血象，有5例WBC略有下降，但均≥35×109/Ｌ，3~7天后恢复正常。无1例发生肝肾功能损害。⑹月经恢复时间：停止化疗后15~40天，平均35±2天。⑺对年轻有生育要求的90例患者（无生育史56例，有生育史34例），均于化疗后首次月经干净3~7天内进行子宫输卵管通液术，1次性通畅81例，其余9例经2~3次通液后全部显示通畅。⑻再孕情况：随访50例。受孕时间为通液术后1~6个月，而10例因未采取好避孕措施而于术后3个月内受孕的患者中，有1例发生自然流产行清宫术，有1例再次发生EP仍采用非手术保守治疗成功，此2例均在1年后再次妊娠并足月分娩，新生儿均无异常。其余48例，均顺利妊娠至足月并获得健康婴儿。

3 讨论
3.1 药物保守治疗EP的机理探讨：MTX是EP非手术保守治疗最常用的化疗药物。MTX 对二氢叶酸还原酶具有高度的亲和力，与其结合后阻止二氢叶酸还原酶为四氢叶酸，从而干扰DNA合成。而滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻，绒毛被破坏，胚胎组织停止发育、坏死、脱落，最终被吸收。在此基础上促进附件包块、盆腔内血凝块和游离血液的吸收，防治病灶周围组织粘连和抗感染显得格外重要，而以宫外孕Ⅱ号为主的活血化瘀中草药有改善血液循环、消徵散结作用，可促使EP组织完全溶解、盆腔内积存的血凝块和血液迅速吸收，从而治愈EP。
3.2 EP转开腹手术指征的探讨：化疗过程中，发生轻微腹痛、甚至一过性的急性腹痛，一般为胚胎组织变性坏死、出血，通过输卵管伞端排出刺激腹膜所致，可给予消炎痛、654-2、舒喘灵等解痉药物，如腹痛很快缓解，生命体征平稳，可继续保守治疗；如观察1小时腹痛不能缓解，则应与病灶急性破裂的腹痛相鉴别。须密切观察患者的生命体征，尤其注意脉搏及血压的变化，若发现血压下降，脉搏细速（尤其＞100pbm），腹痛加剧，腹腔穿刺顺利抽出不凝血，B超显示腹腔内出血增多、盆腔包块明显增大，则为转开腹手术的指征。应当机立断，迅速输液，纠正患者一般状况，并做血交叉，尽快急诊手术。
3.3 化疗后再孕是否增加子代畸形率，一直是人们关注和争论的焦点。Rustin等［1］报道257例滋养细胞肿瘤患者经化疗后妊娠共368次，7例子女有先天畸形，与正常对照组比较，畸形率无差异。笔者对50例EP化疗后再孕的随访结果表明，所有患者的子女均无异常，支持不增加子代畸形率的结论。但是，由于目前这方面的研究及报道还不太多，因此笔者还是建议最好于化疗3个月后再怀孕生子。
综上所述，MTX配伍中药保守治疗EP，方法简单，成功率高，副作用小，可保留输卵管结构和功能的完整性，患者无需手术即能解除病痛，而且可反复应用、对后代无致畸等不良影响，尤其适合于年轻无子女的患者，有推广和应用价值。但化疗期间，要注意骨髓抑制及肝肾功能损害副作用的发生，注意复查血象，必要时复查肝肾功能；消化道反应及口腔溃疡，一般无需特殊处理，但必要时也要给予对症和支持治疗。尤其重要的是，必须严密观察患者的生命体征，特别是血压和脉搏变化，注意患者的面色、腹痛及腹腔内出血表现，把握好转开腹的手术时机。

4 参考文献
1. Rustin GJS, Booth M, Dent J, et al. Pregnancy after cytotoxic chemotherapy for gestational trophoblastic tumours ［J］. Br Med J，1994；288：103.

该文发表于《基层医学论坛》2004年第8卷第10期