肺含铁血黄素沉积症

患儿男，5岁
主 诉:
反复咳嗽2年余，间断咯血10月，面色渐苍白3月余
现 病 史:
2年余前，无明显诱因，患儿于秋冬季节更换时出现咳嗽，咳痰，为白色稀薄痰液，偶可闻及“痰鸣音”，无明显喘憋以及呼吸困难，无发热，就诊当地医院，考虑为“支气管炎”，予患儿应用静点“先锋类”抗生素，止咳、化痰药物后，症状可逐渐缓解，消失，此后1年余，多于春、秋季节更换时再次出现上述症状，应用相同治疗后，症状缓解，消失。10月余前（2006年9月底），患儿再次出现咳嗽，咳痰，痰液为稀薄白色，无明显血性物质，无喘憋以及呼吸困难，无发热，予患儿继续应用中药止咳、化痰治疗约十余天，上述症状缓解。10月前，无诱因，患儿突然出现高热，体温最高41度，无明显寒战，无腹痛、关节痛、咳嗽，咳痰加重不明显，就诊地方某医院，查血常规，显示血象较高，考虑患儿存在炎症，予患儿静点“先锋类”抗生素以及退热药物。患儿于输液时，自觉咽部瘙痒，此后咯出2次硬币大小白色粘痰，其中分别混有约指甲盖大小暗红色血块，以及鲜红色血丝，并于次日清晨再次出现咯血，性状基本同前，于下午就诊我院内科门诊，考虑为“肺炎”，予患儿应用抗生素、止血药，连续应用3天，于来京后的第3天清晨再次咯血1次，性状同前，此后患儿仍有间断咳嗽，咳痰，但未再咯血，此后患儿返回当地医院，继续应用抗感染治疗5天后，停用。此后将近1个月，患儿无咳嗽、咳痰、咯血，喘憋、呼吸困难，发热等症状，大便颜色正常，未见黑便以及便血，无鼻部出血，牙龈出血等。9个月前，无明显诱因，患儿再次感觉咽部瘙痒，此后患儿开始出现咳嗽，咯血，仍有痰中伴有鲜红色小血片。于当地医院住院时，查肺部CT，显示“阴影”，当地医院会诊后考虑为“空洞”，转诊当地抗痨所，未行PPD检查，考虑患儿为肺结核，予患儿利福喷叮，吡嗪酰胺，“痨停”抗痨治疗，同时伴用肌苷保肝治疗。应用半个月后，复查肺部CT显示炎症有所吸收，应用期间，患儿咳嗽，咳痰逐渐减轻，未再出现发热以及咯血，无喘憋，呼吸困难。此后按疗程服用近半年，在此期间，曾复查胸片，显示炎症逐渐吸收，但曾出现肝酶升高，加用保肝药物后好转。未曾复查血常规。3个月前，患儿母亲自觉患儿开始出现面色苍黄，不红润，但患儿一般情况可，无呼吸道感染症状。2个半月前，就诊我院内科门诊，进行PPD1iu检查显示为阴性，5iu检查为6mm红斑伴有轻度肿胀，结果为（＋），复查胸片未见明显异常，建议患儿停用抗痨药。此后20余天，患儿一般情况可，无发热，无明显呼吸道症状，但面色逐渐由苍黄变为苍白。半个月前，患儿母亲自觉患儿面色苍白较严重，患儿耳廓、口唇、双足均为苍白色，自认为与患儿脾胃不合有关，就诊当地中医药，服用中药汤剂治疗。在治疗期间，患儿逐渐开始出现“上火”症状，自觉咽部瘙痒，以清晨为主，并于4天前，患儿自觉咽部瘙痒后，咳嗽，咳痰，咯血，表现为黄白色痰中带暗红色血块，饮水后症状缓解。此后分别于3天前，2天前出现类似症状，均为痰中带有鲜红色血丝或暗红色血块。昨日就诊当地医院，考虑患儿为重度贫血，查血常规显示血色素45g/L，红细胞2.73×109/L，红细胞压积17.2％，白细胞、血小板正常，查血气：血氧分压38.4mmHg，二氧化碳分压31.8mmHg，电解质大致正常，血常规：白细胞5.8×109/L，红细胞2.38×109/L，血红蛋白47g/L，红细胞压积15.2％，血小板292×109/L，中性粒细胞51％，淋巴细胞47％，嗜酸细胞1％，单核细胞1％，快速C反应蛋白<8mg/L，网织红细胞5.7％，血型“B”，尿常规结果大致正常，胸片：肺内实质浸润，心影增大。今日清晨患儿再次出现咯血，性状同前。
患儿自发病以来，无关节痛，胸骨痛，无鼻部出血，牙龈出血，患儿近2－3年出现便秘，大便较干，颜色不黑，无血便，小便无异常。患儿近2个月，开始出现吃纸屑、塑料套等异食癖现象。
足月剖腹产，出生时体重2.8kg，否认生后窒息缺氧史，因母乳质量较差，经常排不消化稀便。
发育状况:
3个月抬头，4个月翻身，6-7个月会坐，8个月会爬，6个月会叫“爸爸、妈妈”，10个月会走，1岁会说整句话。
生后1个月时发现腹股沟疝，经保守治疗，已治愈。自幼手足末端皮温较其他部位偏高，睡眠前易出汗。否认肺炎、肾炎、心肌炎等病史
患儿幼儿园中某位老师经常“呕血，午后低热”，病因不清。
体格检查:
体温36.6℃体重18.5公斤 身长 厘米 头围 厘米
呼吸25次/分脉搏110次/分血压110/55毫米汞柱
一般情况:
神清，精神反应可，发育正常，营养中等，贫血貌，自主体位，言语流利，对答切题，查体合作，呼吸平稳。
皮肤:
全身皮肤未见皮疹、出血点，卡疤（＋）。口唇粘膜、眼睑结膜、指甲均呈现苍白，重度贫血改变。
淋巴系统:
全身未触及浅表淋巴结肿大。
头部:
头颅无畸形，毛发黑色。
眼部: 眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，结膜极度苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳部: 耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻: 鼻中隔居中，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动。
口腔: 口腔粘膜光滑，咽充血，双侧扁桃体不大。口唇粘膜明显苍白。
颈部:
颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常波动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及缩窄。
肺部:
双肺呼吸动度一致，无增强及减弱，语音震颤未及明显异常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，两侧均较低，均可闻及少许细小湿罗音，未闻及干罗音。
心脏:

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁中线内1cm，触诊无震颤，听诊心率110次/分，心音有力，节律规整，心前区可闻及收缩期柔和的吹风样Ⅱ/6级杂音。
腹部:
腹平坦，无胃肠型及蠕动波，触诊质软，无压痛及反跳痛，肝肋下约2.5cm，质软，边缘锐，无明显压痛，脾触及不满意，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，听诊肠鸣音3次/分。
四肢:
四肢肌力肌张力正常，关节活动自如，双下肢无水肿。双手指杵状指阴性，指趾甲苍白。
脊柱:
生理弯曲存在，无侧突畸形，棘突区无扣击痛。
神经系统:
角膜、腹壁反射正常存在，桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌、膝、跟腱反射存在，脑膜刺激征阴性，病理征阴性。
生殖系统 , 肛门:
正常男童外观。
无畸形。
专科情况:
无
辅助检查:
血气：血氧分压38.4mmHg，二氧化碳分压31.8mmHg，电解质大致正常。
血常规：白细胞5.8×109/L，红细胞2.38×1012/L，血红蛋白47g/L，红细胞压积15.2％，血小板292×109/L，中性粒细胞51％，淋巴细胞47％，嗜酸细胞1％，单核细胞1％，快速C反应蛋白<8mg/L，网织红细胞5.7％，血型“B”。
尿常规：结果大致正常。
胸片：两肺纹理粗多、模糊，两肺中内带可见广泛分布模糊小斑片状阴影，右侧为著，肺门著明，心影增大，C/T≈0.56，双膈(-)。右侧第4前肋增宽，印象：肺内实质浸润，心影增大。
入院后第一天复查显示白细胞数、分类以及血小板正常，血红蛋白48g/L，红细胞2.67×1012/L，MCH18pg，MCHC307g/L，MCV58.8fL，明显降低，网织红细胞1.5％，属于正常范围。入院后输入1个单位悬浮红细胞后，多次复查血红蛋白73-75g/L，红细胞3.39-3.57×1012/L，MCH20.1-21.4pg，MCHC268-325g/L，MCV65.8-78.3fL。
尿常规、便常规：未见异常。
Coomb试验、抗链“O”、支原体抗体、自身抗体、ANCA、PPD5iu结果均阴性，凝血功能、全血生化、血沉、CD系列、过敏原检测均正常。
Ig系列中仅IgE稍高于正常。
血清铁26ug/dl，铁蛋白6.2ng/ml，明显降低，总铁结合力448ug/dl，明显升高。
2次心电图：均显示PR间期在正常高值至轻度延长范围，左心室高电压在正常高值。
心脏彩超显示左室内径中度增大。
腹部B超：未见明显异常。该病诊断与鉴别诊断
入院第一天高分辨肺部CT显示：双肺广泛实质浸润及少许肺间质浸润，考虑为肺出血。

由于肺毛细血管反复出血，被破坏的红细胞变为含铁血黄素沉积在肺泡间隔引起的反应。本病罕见，主要表现为咯血、缺铁性贫血和一过性肺部浸润。本病凶险，多数病人死于肺大量出血。

过去本病多发生在儿童和青少年，近年来，成人患本病者较前增多。

病理与病因 引起肺含铁血黄素沉着症的原因不止一种，病因未明，所以叫做特发性肺含铁血黄素沉着症，以示与其他原因所致者有所区别。急性发作期为广泛性肺出血，慢性期则主要为肺间质纤维化。肺的含铁量较正常高 5～2000倍。光学显微镜下可见到明显的局限性肺泡毛细血管扩张，肺泡上皮变性、脱落、增生，间质有吞噬含铁血黄素的巨噬细胞浸润及间质纤维化，肺泡、间质及血管的弹性纤维变性，电镜检查示广泛毛细血管受损，内皮肿胀，基底膜有蛋白质沉积。

本病的基础是肺毛细血管障碍，但其原因不明，主要有两方面的推测：①发育缺陷，由于原发性肺泡上皮发育与功能异常，使血管的机械稳定性发生障碍，或肺的弹性纤维发育缺陷，但不能被组织学检查所证实。②由免疫反应所致。病人肺内可有肥大细胞积聚；网状内皮系统中浆细胞增多；1/8～1/5的病人有嗜酸性白细胞增多；少数病例还同时患其他免疫病。有人发现某些已经证实或可能为肺含铁血黄素沉着症的婴儿以牛奶作皮试呈阳性反应，且血清牛奶沉淀素阳性，戒断牛奶后症状消失。但一些已经证实为肺含铁血黄素沉着症的病儿，上述试验呈阴性反应。故本病的病因尚不明确。

患者多为1～7岁儿童，约15％的病人达16岁或更大些。儿童期两性的发病率无差别，成人期男性约为女性的一倍。

临床表现 本病的临床表现取决于肺出血严重程度和持续时间，急性发作期患者肺内广泛出血，表现为发作性呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血、心率增快。不少病儿为持续的小量肺内出血，间歇咯小量血或血染痰，但有时血仅存在于肺泡间隔中,而未咯出,病人有低热，面色苍白，疲乏无力，慢性干咳，体重不增加。由于反复肺出血，大量红细胞破坏，变为含铁血黄素沉积于肺泡间隔中，存在巨噬细胞内，不能用于血红素的综合，致使体内可动用的铁贮枯竭，发生慢性缺铁性贫血。部分被巨噬细胞携带至支气管随痰咯出，所以痰中经常可找到含有含铁血黄素的巨噬细胞（噬铁细胞），小儿不会咯痰而咽入胃中，胃液中也可找到噬铁细胞。 阿胶是我国传统的补血配方，乳酸亚铁是很好的二价补铁制剂，市场上很多补血产品将它们单独作为配方来用。而铁之缘片是将乳酸亚铁、阿胶和蛋白锌都作为功效成分，补铁、生血加营养三效合一，能更好的预防和改善贫血，增强人体免疫力。

肺出血时 X射线检查示两肺近肺门处中下肺野广泛、模糊斑点状浸润，有的病人肺门淋巴结肿大。浸润可于1～2周内完全消退，但反复咯血后由于含铁血黄素沉积于肺泡间隔，发生纤维化,故间歇期X射线可见网状阴影及密度深的小点状阴影。

大量肺出血可发生在任何时候，多数病人因严重肺出血而死亡，仅少数病人生存且发展为肺心病。

诊断与治疗 10岁以下小儿，若有反复发作的咯血、呼吸困难或不明原因的缺铁性贫血，发育迟缓,X射线胸片示两肺弥漫性模糊点状及网状阴影，应进一步多次查痰或胃液，若能多次发现噬铁细胞，诊断即成立，但需与二尖瓣狭窄，侵犯肺部的结缔组织病，血行播散型肺结核及古德帕斯丘氏综合征等鉴别，尤其后者，其肺部表现与本病相同，但本病不并发肾炎，且免疫荧光染色检查抗肾小球基底膜抗体阴性。

本病病因未明，所以无特效治疗，发病与牛奶有关者于戒断牛奶后症状可以消失，预后较好。缺铁性贫血对铁剂反应良好，严重肺出血时可输血，皮质激素在急性发作时可能有帮助，但长期应用不能改善预后。免疫抑制剂、脾切除等的疗效尚难肯定。

幼儿患者预后不佳,随年龄的增长,预后稍好些，一般病程为三年左右，也有存活时间较长