头痛的中西结合外科治疗

头痛是指额、顶、颞、枕部的疼痛。很多疾病都可出现头痛症状，一般来说大多数人都经历过头痛，预后大多良好，但有些头痛却是严重疾病的信号，神经外科疾病中很多都是以头痛为首发症状，此外还会伴有其他相关症状。

首先“头痛”伴随哪些症状需要前往医院检查治疗：

头痛伴有眩晕。患者感觉自身或周围景物旋转、晃动、升降等，如同乘船遇风浪，头重脚轻，走路不稳，感觉自身景物在旋转，天转地旋，昏昏沉沉，躺着不敢睁眼睛、翻身，耳鸣，出汗，精神忧郁等，提示颅后窝病变可能，如小脑肿瘤、小脑脑桥角肿瘤、椎基底动脉供血不足、椎动脉型颈椎病等。

体位变化时头痛加重。特别是头部处于某种特定的位置时头痛加重或出现意识障碍，常见脑室附近肿瘤或脑室内肿瘤、颅后窝及高位颈部病变等。

头痛伴有剧烈的恶心、呕吐。这是颅内压增高的典型表现，多见于肿瘤、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑出血等。如果突发性头痛伴出汗、呕吐、恶心，呕吐后头痛缓解者多见于偏头痛发作。

头痛伴有血压波动、面色苍白。当头痛并且血压严重超出平常监测的数值时，这种严重的血管型头痛可能是脑卒中的信号。

头痛伴有视力障碍。眼源性头痛中的青光眼在看灯光时，其周围出现七色的彩圈或晕轮，椎基底动脉供血不足引起的头痛可伴有一过性黑影，典型偏头痛发作时有视觉先兆，如闪旋光性暗点、偏盲等，特别是当持续性头痛伴视物出现重影时则要警惕脑肿瘤。

头痛时伴有精神症状。特别是在病程早期就出现精神症状如表情淡漠或兴奋、幻觉、哭笑无常等可能为额叶肿瘤或病毒性脑炎。

头痛伴有面部麻木、口眼歪斜等症状。这是脑神经麻痹的表现，这种头痛常常由脑肿瘤、脑出血、硬膜下血肿等引起。

头痛伴有发热、食欲减退、疲劳乏力等全身症状。提示可能是全身性疾病引起的头痛，如病毒感染，肿瘤等，需积极寻找病因对症治疗。

神经外科可以治疗的头痛：

慢性硬膜下血肿：病人常常在1-2月前头部受到过外伤，当时在医院也拍过CT片，没有颅内出血，也没有颅骨骨折，很长一段时间也一切正常。但是后来逐渐感觉头痛头晕甚至肢体无力等，很多患者都可能误以为是颈椎病或者脑梗塞，到医院经过头颅CT检查才发现为慢性硬膜下血肿。对大多数患者来说，血肿很难自行吸收，并且多数血肿量会增加，手术是最快速有效的治疗方法。根据血肿大小位置等因素，大多数患者可以采取钻孔血肿引流术治疗。我院神经外科常规开展该项手术，手术效果很好，极少数患者会复发需要再次手术。

脑出血：脑出血较为典型的表现有一侧的肢体突然麻木、无力或瘫痪，病人常会在毫无防备的情况下跌倒，手中的物品突然掉地;病人还会口角歪斜、流口水、语言含糊不清或失语，有的还有头痛、呕吐、视觉模糊、意识障碍、大小便失禁等现象。对于脑出血的治疗，主要根据出血的部位，血肿量来决定治疗方案，出血量少，患者病情稳定的，可以通过控制血压，止血等对症治疗；血肿量大，患者出现意识障碍，可以通过手术清除颅内血肿。手术方法有：大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、CT引导血肿抽吸术、立体定向颅内血肿清除术、神经内镜下血肿清除术等等。我院神经外科近年来开展神经内镜下血肿清除术及CT引导下血肿抽吸术，较常规手术患者恢复快，神经功能损伤小，取得良好的效果。

脑肿瘤：患者出现典型的头痛、癫痫、认知或人格改变，或出现典型的颅内压增高和定位体征时需要当心脑肿瘤的发生。脑肿瘤的诊断往往需要通过头颅CT或者增强头颅MR来明确。脑肿瘤主要分为脑内原发肿瘤和继发性肿瘤，原发肿瘤根据病理特点又分为不同的类型。治疗主要根据肿瘤的部位，影像学特点决定具体治疗方案，通常手术切除联合放射治疗、化学治疗及分子靶向治疗是目前公认的治疗原则。

颅脑外伤：头颅部的外伤，是一类常见的损伤，以跌坠伤和车祸撞伤最为多见，在全身各处的外伤当中占重要的地位。轻度外伤如头皮裂伤，单纯的颅骨骨折，脑震荡等可以通过头部制动，卧床休息，营养神经等保守治疗得以恢复，重型颅脑外伤颅内出血，应根据患者意识评分，头颅CT综合判断。通常患者出现意识改变，幕上血肿超过30ml，幕下血肿大于10ml，中线移位明显时常常需要手术治疗。手术包括单纯的血肿清除，去骨瓣减压术等。术后有高压氧康复及针对并发症的治疗。

三叉神经痛与舌咽神经痛：前者以颜面部三叉神经分布区的突发骤止、反复发作的闪电样、刀割般难以忍受的剧烈疼痛为特点，后者以咽喉部短暂而剧烈的疼痛并放射至口咽或耳部位特点。目前认为两者的发病基础为相关神经受到血管压迫及刺激从而导致神经疼痛或功能异常，所以通过手术行微血管减压治疗，取得良好的止痛效果，部分病人甚至得到了根治。

偏头痛：偏头痛的部位多见于眶上神经、耳颞神经及枕大神经分布的区域，上述神经多被局部血管及周围组织长期卡压，导致神经水肿变性，引起头痛。偏头痛为神经内科疾病，最早由神经内科医生接诊，但如果内科治疗效果不佳或治疗无效的情况下，可联合神经外科医生采取有效的外科手段，手术在局麻下颅骨外面的头皮上显微镜下进行，切口仅3厘米左右，多在发际内，术后有头发遮盖看不到切口，手术时间一般为1小时左右，患者在术中术后基本没有什么痛苦，手术解除致痛病根-头皮上血管神经的异常压迫，有效率高，复发率低，费用低，住院时间短，5-7天即可出院。可以达到缓解乃至根治疼痛的效果。

中医在头痛疾病中治疗的应用：

中医上讲的头痛病是指由于外感六淫或内伤杂病，致使脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。具体表现为前额、额颞、巅顶、顶枕部甚至全头部疼痛，头痛性质或为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛、空痛。可以突然发作，可以反复发作。疼痛持续时间可以数分钟、数小时、数天或数周不等。

头痛的中医病因病机：感受外邪：外邪中以风邪为主，因风为阳邪，风为百病之长、六淫之首，常挟寒、湿、热邪上袭；情志郁怒，长期精神紧张忧郁，肝气郁结，肝失疏泄，络脉失于条达拘急而头痛；饮食不节，脾阳不振，脾失健运，痰湿内生，气血不畅，脉络失养而痛；内伤不足先天禀赋不足，营血亏损，气血不能上营于脑，髓海不充则可致头痛。

头痛的中药治疗：头痛的治疗须分内外虚实，外感所致属实，治疗当以祛邪活络为主，视其邪气性质之不同，分别采用祛风、散寒、化湿、清热等法，外感以风为主，故强调风药的使用。内伤所致多虚，治疗以补虚为主。虚实夹杂者，扶正祛邪并举。具体如下：风寒证：头痛起病较急，其痛如破，痛连项背，恶风畏寒，口不渴，苔薄白，脉多浮紧。治法：疏风散寒。方药：川芎茶调散。风热证：起病急，头呈胀痛，甚则头痛如裂，发热或恶风，口渴欲饮，面红目赤，便秘溲黄，舌红苔黄，脉浮数。治法：疏风清热。方药：芎芷石膏汤。风湿证：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡。治法：祛风胜湿。方药：羌活胜湿汤。肝阳证：头胀痛而眩，心烦易怒，面赤口苦，或兼耳鸣胁痛，夜眠不宁，舌红苔薄黄，脉弦有力。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮。肾虚证：头痛而空，每兼眩晕耳鸣，腰膝酸软，遗精，带下，少寐健忘，舌红少苔，脉沉细无力。治法：滋阴补肾。方药：大补元煎。气血虚证：头痛而晕，遇劳加重，面色少华，心悸不宁，自汗，气短，畏风，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。治法：气血双补。方药：八珍汤。痰浊证：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，或舌胖大有齿痕，脉滑或弦滑。治法：健脾化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤。瘀血证：头痛经久不愈，其痛如刺，入夜尤甚，固定不移，或头部有外伤史，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。治法：活血通窍止痛。方药：通窍活血汤。治疗上述各证，均可根据经络循行在相应的方药中加入引经药，能显著地提高疗效。一般太阳头痛选加羌活、防风；阳明头痛选加白芷、葛根；少阳头痛选用川芎、柴胡；太阴头痛选用苍术；少阴头痛选用细辛；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。

头痛的中医外治手法：

针灸治疗：先辩证辩经取穴，再通过针刺或艾灸相应的穴位，达到治疗头痛的目的。一般头痛在风池、百会、督俞、肝俞等穴有阳性反应，诸如压痛、有硬结或条索状反应，这验证了经络病理反应学说。风池穴为足少阳与阳维脉之交会穴，可清头部之风邪。百会穴系诸阳经之会穴，为治头痛之要穴。督俞穴总督三阳，主治头痛。肝俞穴有平肝潜阳、通畅气机之功。诸穴合用则有疏风散结、化瘀止痛之效。临床上常用穴位有：风府、风池、风门、阴陵泉、行间、太阳、合谷、三阴交、关元、太溪等。对慢性头痛伴有固定周期的患者应每周治疗一到两次，如配合火针疗法效果更为理想。

穴位埋线：先辩证辩经取穴，将剪成小段的医用羊肠线埋入相应的穴位中，起到持续刺激穴位的作用，从而达到治疗头痛的目的。

针刀松解：运用针刀整体松解后枕部及患侧头部软组织与枕大神经、枕动脉、耳颞神经、耳颞动脉之间的粘连、瘢痕及挛缩（点），辅以手法，松解头部各软组织（线）之间的粘连、瘢痕及挛缩，同时佐以康复理疗、药物治疗，促进局部血液循环和新陈代谢，通过人体的自我代偿和自我修复恢复，使疼痛痊愈。

火罐：选取相应穴位，单纯拔罐法，留罐10分钟，每日1次，3次为l疗程。

药物穴位敷贴：根据头痛的中医辩证类型，选取相应的中药材，制成糊状贴敷在选取的穴位上，从而达到治疗头痛的目的。

穴位注射：根据头痛部位或性质循经取穴，亦可根据不同证型加减不同穴位。药物多采用复方当归注射液、维生素B1和维生素B12注射液，在上述穴位点刺注射。如遇剧烈偏头痛或枕大神经痛(器质性病变除外)，可用曲安奈德40毫克配合维生素B12 500微克、利多卡因1毫升穴位给药，能收针到痛止之奇效。

中西医如何结合治疗头痛：

如何对头痛进行中西医结合治疗？我们主张发挥中西医各自的长处，互相取长补短，根据患者个体特性选择诊治方案。随着近代科学的不断发展，影像医学，实验室检查以及基因学的发展日新月异，这些技术对揭示人类神经系统的各种未知疾病提供了良好的手段。对病因的诊断是西医的强项，我们主张通过西医的各种检查明确头痛患者的神经系统是否存在器质性病变，如果有器质性病变存在，可以通过手术或药物进行对因治疗，中医药可以在康复期间发挥调理协助作用；如果西医的手段发现不了器质性病变，这时候西医治疗效果往往是不确切的，而中医可以发挥它治疗疑难杂症的的优势，中医通过辩证辨病对病人进行个体化诊治，往往能取得意想不到的效果。

头痛的预防和护理：

头痛的预防在于针对病因，如避免感受外邪，勿情志过激，慎劳倦、过食肥甘等以免引发头痛。头痛的急性发作期，应适当休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食品，以防生热助火，有碍治疗，同时限制烟酒。若患者精神紧张，情绪波动，可疏导劝慰以稳定情绪，适当保证环境安静，有助缓解头痛。

张荣俊，主治医师，硕士研究生，毕业于苏州大学神经外科专业，江苏省中医药协会青年委员，擅长头痛的诊断及外科微创治疗。