微创漏斗胸矫治术62例

微创漏斗胸矫治术62例

攀枝花市中心医院心胸外科

李勇 付立 江汝健 程远建 魏强

【摘要】 目的 总结微创漏斗胸矫治术的经验。方法 2008年1月至2011年4月我科对62例儿童漏斗胸行微创矫治术，其中男孩41例，女孩21例，年龄5-24岁，平均13岁，漏斗指数（Haller）3.5-26,平均15，其中对称型50例，偏心性10例，伴脊柱侧弯2例，其中放置1根钢板56例，放置2根钢板6例。结果 全组病人治愈，5例术后少量气胸（小于15%），无严重并发症，随访均没有复发，疗效满意。结论 微创漏斗胸矫治术安全可靠，创伤小，恢复快，术后不适感轻。

关键词 微创 漏斗胸矫治 儿童

【Abstract】 Object: To summarize the experience of minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE) on children. Methods: 62 pediatric patients were performed by MIRPE during Jan 2008-Apr 2011，which includes 41 boys and 21 girls. Their average age is 13 ranging from 5-24.Haller index is 3.5-26,and the average is 15.50 cases were symmetrical ,10 cases were eccentical,2 case were accompanied with scoliosis. We placed one steel plate on 56 patients while two steel plates on 6 patients. Results: The whole group of patients are cured , with no severe complications except 5 cases of mild pneumothorax (<15%), no cases have relapse during our follow-up. Conclusions: Minimally invasive repair of pectus excavatum is safe and reliable with minimal trauma, fast recovery and mild discomfort.

【Key words】 minimally invasive repair of pectus excavatum children

漏斗胸是小儿最常见的胸壁畸形，发病率可达0.1%~0.3%，男女之比为4：1³。此病使心脏受压、移位，以及大血管扭曲。胸腔的整体容量减少，肺的扩张受到抑制。另外，因胸壁畸形外观，可造成患儿自卑感和心理损害，我们应重视漏斗胸的矫形治疗。我科2008年1月至2011年4月我科对62例儿童漏斗胸行微创漏斗胸矫治术，效果满意，总结如下：

1、 资料和方法

1.1 一般资料 本组62例中其中男孩41例，女孩21例，年龄5-24岁，平均13岁，漏斗指数（Haller）3.5-26,平均15，其中对称型50例，偏心性10例，伴脊柱侧弯2例，其中放置1根钢板56例，放置2根钢板6例。无其他基础疾病。

1.2 手术方法 在Nuss手术基础上进行改进，所有手术均采用全麻气管内单腔插管，桡动脉穿刺监测有创血压，同时监测血氧饱和度及心率。患儿取仰卧位，首先测量患儿胸壁，选择合适长度的支架，调整支架的弯曲度。，在胸骨凹陷最低点的同一水平处，两侧胸壁腋前、后线之间肋间各做一1.5~2cm的纵切口，术者用止血钳和两手食指配合通过患者两侧肋间切口，于漏斗胸最高位置靠外0.5-1.0cm于肋间进入在胸膜外钝性分离胸骨后，同时扪清楚两侧乳内动脉具体位置，助手在左侧将手指伸入胸内胸骨后方达到右侧乳内动脉处，术者将扩展钳经右胸腔肋间切口在助手手指引导下缓慢向左侧通过胸骨下陷处，注意避免损伤心包，在胸骨后越过纵隔，至左侧切口穿出，把支架连到扩展钳上，引导支架凸面朝后拖过胸骨后方，支架到位后，将其翻转180°，使胸骨和前胸壁突起成期望形状，两侧支撑架套入固定器，将固定器缝在肋骨骨膜及胸壁肌肉上，再把固定器与胸壁及支架缝在一起，让麻醉师吸痰膨肺，排除胸腔内可能的积气，不安置胸腔闭式引流管，逐层关闭切口，皮肤均以可吸收线皮内缝合，手术结束。

2、 结果

全组病人均全愈，无严重并发症，其中5例术后少量气胸（小于15%），中度疼痛11例，轻度疼痛51例，住院时间3-8天，平均4.5天，随访无一例复发。与我科既往行部分胸骨肋软骨切断抬高术比较，创伤小，恢复快，并发症少。见下表：

表一 两种手术一般情况比较

微创组 传统组 P值

手术时间 30±12 120±25 0.026 出血量 20±6 255±55 0.033 住院时间 5±1 13±3 0.04 疼痛 11 22 0.05 并发症 5 7 0.08

3、 讨论

漏斗胸是小儿最常见的先天性胸壁畸形，发病率可达0.1%~0.3%，男女之比为4：1。¹据文献报道与家族遗传肋骨及肋软骨过度发育、膈肌牵扯有关。此病使心脏受压、移位，以及大；血管扭曲。胸腔的整体容量减少，肺的扩张受到抑制。另外，因胸壁畸形外观，可造成患儿自卑感和心理损害，³所以我们应重视漏斗胸的矫形治疗。漏斗胸传统手术方法有两大类：（1）Wada胸骨翻转术；（2）Ravitch手术及改良方法³。1998年Nuss等根据胸廓在受到外力的作用后可以重新塑形的原理，首先介绍了无骨切除矫治小儿漏斗胸的方法，该手术因为切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、恢复快、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨切除等优点外，而且能够长期保持胸部伸展性、扩张性、柔韧性和弹性而迅速被国内外同道所接受，手术要点是将弓形向后的胸骨后钢板，旋转180°支撑于胸骨后，从而实现了不游离胸大肌皮瓣、不切除肋软骨和不做胸骨截骨的革命性微创手术矫正。目前已成为成熟的手术方式，而病儿手术修复的最佳时机和手术方法的改进已成为关注焦点。Nuss认为6～12岁是手术矫正漏斗胸的最佳时机。^4、5随着腔镜技术的不断发展，由于Nuss手术是一种微创、易于掌握的技术，从而快速地被外科医师所接受。²同时各种改进方法不断的被采用，如弃用胸腔镜改用剑突下小切口辅助，我科弃用胸腔镜辅助，改用止血钳和手指配合胸骨后胸膜外行微创漏斗胸矫治术，术后不用安置胸引管，从表一看出，与传统胸骨抬高术比较，在手术时间，出血量，住院时间，术后疼痛，并发症等方面均有明显优势，有统计学意义，同时此法在胸膜外操作，不会对心脏大血管造成损伤，手术效果好，术后风险及预防：1、术中心脏及胸廓内动静脉损伤：可以在手指引导时注意避开心包，胸廓内动脉，同时监测病人动态血压至术后6小时，必要时延长血压监测时间。2、手术中肺组织损伤：术中术后监测血氧饱和度，及时复查胸片了解有无气胸形成。3、支架移位：一周内不屈曲、不转动胸腰，不滚翻；术后一月内背部保持挺直，两月内不弯腰搬重物，三月内不要进行剧烈运动；睡觉尽量平卧；避免外伤及剧烈运动；支架于术后两年以后取出；如遇外伤、呼吸困难，立即就诊拍胸部正侧位X片。4、疼痛不适：支架局部刺激所致，比较少见，可致获得性脊柱侧弯，必要时可服止痛药物。

4、 结论

改良微创漏斗胸矫治术安全可靠，创伤小，恢复快，技术简单，易于掌握，具有广泛的开展价值。

参考文献

1、 李正,王慧贞.先天畸形学［M］.北京:人民卫生出版社,2000.323.

2、 王伟林. 重视小儿实验外科 提高临床研究水平［J］. 中华小儿外科杂志，2007，28（2）：57-58.

3、 黄孝迈，手术学全集胸外科卷1995.，7，P63-64

4、 Nuss D ,Kelly RE, Croitor UD,et al. A 10 year review of aminimally invasive technique for th ecorrection of pectus excavatum ［J］. Pediatr Surg, 1998, 33(4): 545- 552.

5、 曾骐，彭芸，贺延儒，等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸60例回顾分析［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20（4）:223-225.