§血管内介入治疗脑血管疾病典型病例分析一——脑血管畸形：病例选择方式及疗效

§血管内介入治疗脑血管疾病系列典型病例分析——脑血管畸形：

病例选择方式及疗效

上海交通大学附属瑞金医院神经外科 王启弘

颅内血管畸形是一种先天性脑血管发生上的异常，由胚胎期脑血管芽胚演化而成的一种血管畸形。有多种类型。Cushing等(1928年)曾把它分为：①脑动静脉瘤(arteriovenous angioma)，②毛细血管扩张症(telangiectasia)，③海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)及④静脉性血管瘤(venous angioma)。其中最常见的是脑动静脉瘤，约占颅内血管畸形总数的90%以上。这种畸形都有动脉与静脉之间的直接沟通，故目前统称为脑动静脉畸形(cerebral arteriovenous malformation，CAVM)。

颅内动静脉畸形可发生于脑的任何部位，病灶左右侧分布基本相等。90%以上位于小脑幕上，而大多数分布于大脑皮质，约占幕上病灶的70%。其中以顶、额、颞叶多见枕叶略少，而位于大脑纵裂内即额、顶、枕叶内侧面的AVM并不少见，占幕上病灶的15%左右，外侧裂区AVM约为8%。累及深部结构如纹状体内囊丘脑区等部位者约为1%，胼胝体及其他中线结构者占6%左右。小脑幕下的AVM，占10%以下，可见于小脑半球、小脑蚓部、小脑桥脑角及脑干等部位。畸形血管是由动脉与静脉构成，有的包含动脉瘤与静脉瘤，脑动静脉畸形有供血动脉与引流静脉，其大小与形态多种多样。

CAVM主要的临床表现为出血、癫痫、头痛和神经功能障碍。64％在40岁以前发病，随着年龄的增加，发生神经功能损害的风险就越大，特别是发生颅内出血的概率就越大。其中首发症状为出血的患者约68％左右，首发症状为癫痫的约占17-47％，以头痛为首发症状的约15-24％，另有一部分病人可因半球长期供血不足致进行性偏瘫，或因引流不畅造成颅内压增高、眼球突出等。Foster等人研究发现第一次出血的病人中，在以后四年中，将有25％再次出血，第二次出血的病人中，一年内将有25％再出血。CAVM出血占所有卒中的1％～2％，占所有脑内出血的4％。但在青年所有脑内出血中，CAVM出血高达13%。AVM自然病程平均年出血率为2-4％，是危害年轻人健康和生命的重要疾病。CAVM颅内出血的病死率约为10 %～ 15 %，致残率约为 4 0 %。因而对于大部分患者，一旦发现都应积极治疗。

1 临床分类和分级

AVM分类没有统一标准，下面介绍三种分类法：

(1)按AVM团大小分类：目前常采用Drake(1979)标准分为：①小型，最大径＜2.5cm；②中型，最大径为2.5～5.0cm；③大型，最大径＞5cm。如最大径＞6cm，可划入巨大型。

(2)按血管造影显示的形态分类：Parkinson等(1980)将AVM分为：①多单元型有多根动脉供血和多根静脉引流，血管团内有多处动静脉瘘，最多见，占82%；②一单元型，一根供血动脉和一根引流静脉组成一个瘘口的小型AVM，占10%左右；③直线型，一根或几根供血动脉直接进入脑部大静脉或静脉窦，占3%左右；④复合型，颅内外动脉均参与供血，回流亦可经颅内外静脉窦少见。

(3)按AVM立体形态分类：史玉泉(1982)对65例灌注塑料铸成立体模型的AVM按形态分类，分为：①曲张型，增粗和扩张的脑动脉和脑静脉绕成一团，团内有多处动静脉瘘口。此型最多见，占65%；②帚型动脉如树枝状，其分支直接与静脉吻合；③动静脉瘤型，动静脉扩大呈球囊状，整团AVM就如生姜块茎；④混合型，上述三种类型共存于一个病灶。后三种类型各占10%左右。

AVM的临床分级对于制订治疗方案、确定手术对象和方法预测术中的困难程度、估计术后效果及比较各种治疗方法和手术方法的优缺点是十分必要的。

2 治疗

脑动静脉畸形的治疗目的是防止出血，减轻或纠正“脑盗血”，改善脑组织血供，缓解神经功能障碍，控制癫痫，提高患者生活。目前的主要方法包括手术治疗、血管内介入治疗、立体定向放射治疗，还有保守治疗，也就是观察。每种治疗各有优缺点，也就是说，没有哪一种治疗是绝对安全或者有效，这也说明了脑动静脉畸形治疗的复杂性。针对不同的患者要采用不同的治疗方法，这样才能有效治疗动静脉畸形。

血管内治疗始于20世纪60年代，主要用于手术难以处理的深部AVM使病灶缩小或完全闭塞，以利于手术或放射治疗。介入治疗采用血管内途径，可直接抵达病灶进行治疗，从理论上说，应该是最为理想的治疗方法。

2.1 血管内介入栓塞治疗方法

应用超选择性导管技术，通过微导管(外径0.5～1.3mm，内径0.25～0.9m m)把各种栓塞物质（弹簧圈、真丝线段、Glubra 、NBCA、ONYX胶等）导入到动静脉畸形的供血动脉或畸形团内，从而达到消除病灶或缩小畸形血管团的一种治疗方法。

脑动静脉畸形栓塞术的优点是①对全身的微创性：对脑组织创伤小，不开颅，手术时间短，恢复快。②不损伤血管周围的正常血管，可降低手术并发症。③可以直接治愈 AVM。④为手术切除创造有利条件，或者为放射治疗提供有利条件。⑤作为单纯姑息性治疗，减少再出血几率，改善脑供血，减轻患者症状。缺点是①大部分治疗目的为手术切除或放射治疗前的预栓塞。②颅内血肿较大时无法清除血肿。③血管迂曲严重者无法将介入导管导入畸形团。④引流静脉远端形成栓塞的危险性，或正常灌注压突破。

2.2 血管内介入栓塞治疗效果 单纯利用栓塞术根治脑动静脉畸形，目前仍有局限性，其成功率不超过 20%。因此，主要适应于重要功能区，小血管畸形，供血动脉数量少、结构简单的动静脉畸形（如病例2，3）。对于直径较大、位于重要功能区、位置特别深、供血广泛的脑动静脉畸形（如病例1），无论哪种治疗方法都比较困难。可以首先考虑分次的介入栓塞治疗，以减少畸形血管病灶的血液供应，使病变体积减小（小于3厘米），作为进一步的手术切除或γ刀放射治疗前的预栓塞。

目前常用的栓塞材料有：①以二甲桠枫DMSO为溶剂的液体栓塞材料；②阳离子聚合物Eudragit-E；③HEMA和MMA共聚物；④温敏感栓塞材料新型液态栓塞剂。

Onyx是次乙烯醇分子聚合物EVOH溶解于DMSO形成的简单混合体，其中加入了微粒化钽粉使其在X线下可视当其与血液或任何水溶液接触时溶剂DMSO迅速挥发，EVOH结晶析出，象熔岩一样由内向外逐渐固化，最终形成一个含有坦粉的海绵状固体根据EVOH和DMSO的不同配比，可制成不同浓度的ONYX，适用于不同疾病的治疗适用于脑AVM的主要是Onyx18配方，其优点是不粘管，可以常时间缓慢注射，聚合性好，可在整个畸形血管团内充分弥散，不易漂入引流静脉导致堵塞，反流也比较容易控制。常用于较大的AVM栓塞（如病例1）。

常用的栓塞剂还有NBCA，其配置简单，栓塞作用持久，但因其具有快速凝固和不可控制性等特点，其使用具有一定的困难和风险，有较丰富临床经验者才能恰当地掌握浓度配置，注胶速度和确定拔管时机等，才能达到良好的效果。

GLUBRANNBCA-MS胶即意大利胶是由意大利GE公司生产的一种粘附性液体栓塞材料，其聚合时间由原来的15-40s延长到60-90s，以碘化油将GLUBRAN根据需要稀释为25-50％，为充分、均匀弥散栓塞脑AVM动静脉畸形提供了充分的宝贵的时间窗。从而避免了以往由于栓塞用胶过早聚合导致的微导管粘连出血的风险为目前现在国内外正在推广应用的一种粘附性液体栓塞材料。

GLUBRAN聚合时间延长，在畸形血管团内弥散效果好、可控制性好，术后并发症少，是治疗脑动静脉畸形较为理想的栓塞材料利用GLUBRAN栓塞脑AVM成功的技术关键是控制注射速度和容量理想的NBCA注射速度是等于被栓塞畸形血管团内血流速度，理想的注射容量是使NBCA的用量等于畸形血管团的容积因此，栓塞前获得准确的畸形血管团循环时间和容积具有重要价值（如病例2，3）。

2.3 血管内治疗主要危险 ①术中出血，发生率为7%～11%，常发生在导管送入过程中，也可能是由于定位不准确栓塞材料栓塞静脉所致，如果发生这种情况常需急症手术。②栓塞时有可能累及正常供血动脉导致缺血并发症③治疗后再通。再通可能与栓塞材料自身的化学性质有关。④术中血管痉挛导致退管困难、导管黏住血管以及断管，需急症手术处理

超选择导管技术的发展以及各种新技术的应用，使血管内治疗疗效不断提高，特别是在缺血并发症的预防上。Rohde等应用运动诱发电位(MEP)在栓塞治疗中监测缺血并发症，认为MEP可以减少严重的缺血并发症。此外，术中应用异戊巴比妥钠可能引发术后缺血并发症；用腺苷注射心搏暂停法可帮助栓塞材料准确定位；控制性低血压下经静脉逆行栓塞术，可以预防缺血并发症。此外，血管扩张剂、全身麻醉以及控制性低血压等技术已经广泛地应用于栓塞治疗中健康搜索为治疗AVM，预防并发症提供了更广泛的途径。

2.4 综合治疗 显微外科手术血管内介入栓塞和立体定向放射外科治疗脑AVM均已广泛地应用，但对于大型、巨大型AVM或位于重要结构、脑深部的病灶，单一的治疗方法较难达到理想的疗效。近年来，对两种或三种治疗手段综合应用的研究显示可以明显地提高AVM的治愈率，降低致残率和死亡率。小(直径＜3cm)而浅表的AVM作手术切除小(直径＜3cm)而深的病灶行放射外科治疗直径＞3cm的AVM，先行血管内栓塞，如果AVM完全消失，不再进一步处理，但需随访；如果直径仍＞3cm，手术风险大的病灶暂作保守治疗，也不主张作放疗；病灶缩小直径＜3cm的浅表者可手术切除，深部者进行放射外科治疗

(1)血管内介入栓塞加手术切除术：此两种方法的联合应用在当前开展最广泛。Demeritt等(1995)报道两组Spetzler-Martinw法Ⅲ～V级AVM各占89%和68%的病人，前组采用NBCA栓塞后作手术切除后组为单一手术切除。术后1周GOS评分，5分者前组占70%而后组为41%，术后随访GOS评分，5分者前组占86%、后组占66%，表明血管内介入栓塞可提高AVM手术切除的疗效。术前栓塞可使AVM体积缩小、血流减少术中出血少特别是阻塞深部供血动脉有利于分离血管团和全切除健康搜索。术前分次进行血管内栓塞对预防术中术后发生脑过度灌注现象有较大的意义。一般认为，栓塞后1～2周手术最合适，而用NBCA栓塞发生血管再通，以3个月后为多见，因此手术可适当延迟。总之，血管内介入栓塞已是AVM手术切除前的重要辅助手段。

(2)血管内介入栓塞加立体定向放射治疗：应用立体定向放射外科γ刀χ刀等(以下简称放疗)治疗脑AVM具有无创伤、风险小、住院时间短等优点（如病例1），但单一放射治疗的疗效不如两者联合治疗Mathis等(1995)报道24例直径＞3cm的AVM，血管内栓塞后放疗，2年后随访DSA，12例(50%)病灶完全消失，而直径2.7cm左右仅行放疗的AVM，完全闭塞率为28%。放疗前血管内栓塞可使AVM体积缩小，减少放射剂量，减轻周围脑组织的放射反应，可提高治愈率血管内栓塞亦可闭塞AVM并发的动脉瘤和伴发的大的动静脉瘘降低放疗观察期间再出血的风险。但放疗前栓塞，可使残留的AVM团形状更不规则，对准确估计AVM的靶体积和计算放射剂量带来一定困难。

病例1

男性，22岁，癫痫4个月。头CT及MR检查发现左侧枕叶巨大AVM（图1）。DSA脑血管造影显示AVM由左侧大脑中动脉、大脑后动脉、颈外动脉分支多重供血的巨大病灶（图2，3），向大脑大静脉及窦汇引流；一年内，分3次每次间隔3-4个月，分别经左大脑后动脉，左大脑中动脉及颈外动脉分支进行栓塞，共用Onyx-18胶21支31.5ml栓塞了90%的AVM（图1），平片可见明显的胶的铸型，是迄今为止，我所经历的栓塞AVM用Onyx胶最多的成功病例。术后病人无任何神经系统功能障碍。最后，对病人进行了伽马刀治疗残余病灶。

图1

图2

图3

图4

病例2

男性，41岁，突发头痛，头CT片显示左额后脑内血肿并蛛网膜下腔出血。DSA脑血管造影显示左额叶非常小的AVM由左侧大脑中动脉、大脑前动脉供血（图1）。尝试经左侧大脑中动脉导入AVM病灶内，以25%GLUBRAN进行栓塞，注入约0.3ml见病灶被完全栓塞，平片可见明显的胶的铸型（图2）。术后病人无任何神经系统功能障碍，完全治愈。

图1

图2

病例3

男性，58岁，突发头痛，剧烈呕吐。头CT片显示为左侧小脑出血，血肿量约15-20ml（图1 a）。行头CTA检查没有发现明显异常。当时病人血压高，生命体征不稳定，行开颅血肿清除术，术中发现有可疑的血管病变，只是做了血肿清除。术后病人恢复良好（图1 b）。术后2个月，行脑血管造影显示为右侧小脑后下动脉及小脑上动脉远端供血的小AVM（图1 c，d，e，f）。全麻下分别经右侧小脑后下动脉（图2 a，b，c）及右侧小脑上动脉（图2 d，e，f）导入动静脉畸形，分别注入25%GLUBRAN 0.1ml及0.2ml。复查造影动静脉畸形被完全栓塞掉，平片可见明显的胶的铸型（图3）。术后病人无任何神经系统功能障碍，完全治愈。

图1

图2

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