突破技术雷区--腹腔干破裂行生物胶栓塞

2018-12-05 凌晨2:15，随着一阵急促的电话铃声，长海医院介入科急诊值班医生 刘敬禹 从睡梦中惊醒。急忙接起电话，急诊抢救室的电话号码映入眼帘，不敢怠慢，对方是胰腺外科的医生，简单介绍后，病情明了：患者1月前行胰腺局部切除，术中切除腹腔干，本次突发腹腔及消化道出血。高度怀疑腹腔干残端出血。多年职业的警觉提醒自己，这是个棘手、严重危及生命的问题。

2:30赶到医院，进到导管室，2:35开始手术，2:40导管进入腹腔干残端，手推造影剂见明显局部巨大假性动脉瘤形成！吓了自己一跳！！进行DSA造影，明确了假性动脉瘤的诊断，并明确破口来自腹腔干！（见图）

如此大的瘤腔，且破入肠道，如此大的出血量，一种巨大的焦虑、无助、茫然感充斥我的大脑。此处血管的破裂目前对外周血管技术来说，是难度巨大的，风险巨大的，预后难以控制的。

注：腹腔干与肠系膜动脉距离非常近！

此种情况就手术难度来说，最安全的方法是行腹主动脉覆膜支架植入，直接将腹腔干隔绝，但有极大的可能要牺牲掉肠系膜上动脉（小肠的主要供血动脉）。可能有2种结果：运气好，出血停止，肠系膜动脉侧枝及时建立，小肠供血不受影响；运气不好，出血停止，肠系膜动脉侧枝不能及时建立，小肠坏死，甚至需肠道切除，导致更严重的并发症，更严重的问题是两侧肾动脉也不能保证完全保留。

需要冒很大风险的手术方法是行生物胶的瘤腔及破口填塞，风险就在于如此大的瘤腔内涡流难以预估，一旦生物胶自瘤腔流出至主动脉，后果不堪设想，有可能导致局部肠道血管栓塞、下肢动脉栓塞等。但是，一旦成功，出血会马上停止，且能很好保留肠道及肾脏供血。

在此处血管行生物胶的栓塞，目前国内外鲜有报道，这是一个危险的雷区，患者和医生能携手滚过去，皆大欢喜。一旦有问题，预后难以控制。

正在讨论方案时，患者出现了再次的呕血，大量的血块呕出，心率瞬间升至130次/分，血压降至40/90mmHg。情况已经很不乐观！

在于家属和主管医生充分沟通后，决定实施生物胶的栓塞。

2:50微导管超选进入假性动脉瘤腔。为减慢瘤腔内血流速度，先行明教海绵腔内注入。

如此细的导管，明教海绵从小粒径用到极大的粒径，推注非常困难，我明显感觉自己体力不支。但效果是明显的，腔内血流明显减慢，部分瘤腔已经无血流填充。经过1个小时的努力，生物胶栓塞的条件基本成熟，患者的出血也较前减慢，但期间仍有2次呕血。

接下来便是关键的生物胶栓塞，我不敢有丝毫的放松，脑海中反复预演着注胶的过程。更换药杯、更换葡萄糖水、更换注射器…… 一切都有条不紊，但内心却犹如翻江倒海。

生物胶配好，抽取药液，注药！惊喜！生物胶对瘤腔的填充相当满意，但是量还不够！快！再次抽药液！30秒后导管可能就被胶堵住了！还好，时间刚刚好，迅速而稳定的将胶填满瘤腔，填满破口。立即拔除微导管！！慢了会将导管黏住！依然要求迅速而稳健，拔管顺利，栓塞完成！关键的动作仅仅在不到60秒内迅速完成！

是否栓塞满意？是否栓塞满意？我的内心是期待的。

再次造影，印证效果如预期一样满意！患者的血压及神志明显好转。

突然，我重重地做到椅子里，一种紧张后的虚脱感充满全身，此时才感觉到，双腿发软、汗液湿遍全身。

我终于露出了欣喜的微笑。我为自己的抉择高兴，为患者的恢复高兴，为有了腹腔干破裂栓塞的宝贵经验高兴。

抬头看看钟表，已经5:30了！2小时的战斗终于取得胜利！

我又无奈的笑了笑，要赶紧洗漱、吃早饭了，还要准备上午的手术。

家里的老人曾经问过我，你这么辛苦，有额外的加班报酬吗？我也只是笑一笑，说：这是医生的责任与担当！