高龄胆总管结石合并胆囊结石患者做腹腔镜手术到底好不好？

胆总管结石合并胆囊结石是临床中常见疾病，并随着年龄的增长发病率也逐渐上升，在因胆囊结石而行胆囊切除的老年患者（60~80岁）中，同时合并胆管结石达到31%~ 48% ，随着微创技术的发展、腹腔镜、内镜器械的普及和教育培训的增多，传统治疗胆总管结石合并胆囊结石的胆囊切除+胆总管切开探查取石的开腹手术有被取代的趋势。对于大于80岁以上的高龄患者，因其基础疾病多，手术麻醉的耐受性差，围术期并发症发生率高，腹腔镜胆囊切除+胆总管切开探查取石术的疗效和安全性仍有争议，国内外研究也较少，本研究探讨和评价治疗高龄患者胆囊结石合并胆总管结石的腹腔镜技术有效性和安全性。

通过回顾分析2011年4月至2017年5月复旦大学附属华东医院普外科收治的130例大于80岁的高龄胆总管结石合并胆囊结石患者临床资料，按手术方式分为两组：腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查68例，其中中转开腹2例（胆囊十二指肠瘘、胆总管结石1例；腹腔内广泛严重粘连，分离困难1例），本研究排除,实际入组66例，传统开腹组64例。通过我们的研究我们得出两组在术后常见的切口感染、胆道感染、结石残余以及胆漏等并发症上比较差异无统计学意义，而腹腔镜组肺部感染数少于开腹组，差异有统计学意义，切口感染均通过换药处理得到痊愈，结石残余可通过术后6周后行经T管窦道胆道镜检查时取出，胆漏患者通过引流管的局部冲洗引流后痊愈，胆道感染肺部感染通过早期经验性抗菌药物以及根据术中胆汁抽取、术后体液的培养＋药敏来针对性用药后控制，两组患者术后30天内死亡数上差异无统计学意义，开腹组主要死亡原因是术后肺部感染（2例），术后胆漏+肺部感染（1例），腹腔镜组术后肺部感染死亡1例，死亡患者均为急诊手术患者。

腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开探查取石是近年来开展比较成熟的治疗胆囊结石合并胆总管结石的一种微创的手术，具有创伤小、恢复快、一次手术解决2个不同部位的结石等优点。文献报道，80 岁以上老年人胆石症患病率为 38-53％，并且随着年龄增加胆总管结石的发病率也随之增加[1]。在基础疾病多，机体代偿功能差的大于80岁高龄患者中，腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究，国内外报道相对较少，高龄患者是否适合腹腔镜手术尚不明确。

目前对于胆总管结石合并胆囊结石的治疗方法主要有以下四种1、传统开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术；2、腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)十胆总管探查术(1aparoscopiccommon bileduct exploration，LCBDE)；3、LC+胆道镜经胆囊管取石术（laparoscopictranscystic stone extraction LTSE）；4、LC联合术前、术中或者术后内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）/内镜十二指肠肠乳头括约肌切开(endoscopicsphincterotomy，EST)取石术。而对于第四种方法由于常需要由经验丰富的内镜医师进行，即使如此，也具有胆管结石残留率高，不能一次取尽结石，对于胆总管结石大于2cm、高位胆管结石的处理比较困难，而其诱发胰腺炎、上消化道出血、十二指肠穿孔、胆道逆行感染等并发症也较常见，我们研究表明ERCP术后有 18.2%的病人出现急性胰腺炎,4.5%发生胆道感染, 虽然均经非手术治疗得到缓解, 但增加了病人的痛苦，而且由于两次手术，总住院时间以及住院费用较高[3]，大于80岁高龄患者可能需要多次ERCP才能取尽结。而LC+LCBDE的成功率更高，并发症少。由于Oddi括约肌具有独特的解剖学结构和功能，在维持正常胆胰管压力、胆汁和胰液的精准排泄和分泌、防止十二指肠液的反流方面起重要作用，近年来对Oddi括约肌功能日益重视。 LC+LTSE虽然避免了胆总管上切口，但多受制于胆囊管解剖有无变异，胆管结石大小，胆管直径以及纤维胆道镜的直径和操作者的经验。传统开腹行胆囊切除和胆总管探查取石术是经典、安全的手术方式，但对于高龄患者，开腹创伤过大，增加手术风险，且术后疼痛以及康复时间较长，易发生术后并发症，LC十LCBDE除保留传统开腹手术的优点外, 还具备创伤小、康复快、术中视野清晰开阔等微创技术的优势，能在一次手术中同时切除胆囊并取出胆总管结石，在腹腔镜下一期缝合胆总管切口, 病人痛苦少、费用低、对于胆石大且多的复杂肝内外胆管结石或合并黄疸的胆道感染病人, 可于腹腔镜下留置 T 管引流, 快捷安全, 胆道残石可经 T 管瘘道二次处理无需住院。其他有在LC+LCBDE基础上的改良的手术方式，比如术中取石后胆总管内放入内支架引流后一期缝合，或者术中行ENBD后的胆总管的一期的缝合也是不错的手术方式。本研究中腹腔镜组高血压患者较多，P＜0.05，但是其他基本资料均相类似，术后无心血管相关并发症。腹腔镜组手术时间以及术中出血量、术后止痛药物使用、引流管放置及术后住院等时间等均明显优于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）,体现了腹腔镜下手术微创、术后恢复快，疼痛轻等优势，有助于提高高龄患者的生活质量。术后胃管留置可减少全麻术后恶心、呕吐及腹胀程度，但加重机体应激反应程度， 影响正常进食时间。尿管留置时间过长则可引起尿路感染， 妨碍患者早期活动。随着快速康复理念的推广和普及，腔镜组手术更符合快速康复的要求，本研究中腔镜组仅有9.1%的患者术前留置胃管而开腹组达70.3%，同样，腔镜组71.2%与开腹组93.8%的患者术中留置导尿管，不放置或早期拔除胃管以及导尿管对于减少术后胃液返流误吸导致肺部感染以及尿路感染，提高患者术后舒适感均有不少帮助。本研究中开腹组的急诊手术要多于腔镜组，考虑急诊手术医生对于腹腔镜技术的熟练度不够而对开腹手术的偏好以及患者家属对急诊手术、麻醉风险等接受程度相关。开腹组患者均放置T管，而腔镜组有12.1%的患者进行一期缝合，腹腔镜下的术野放大清晰，缝合针距容易控制，我们常采用5—0 Prolene线间断缝合或者4-0 v-loc倒勾线连续缝合，其缝合简洁时间短，避免了T管放置缝合固定的繁琐，省略了T管放置后的灌注实验，减少因此而形成的胆道的逆行感染，一期缝合也避免T管留置后胆盐的丢失造成水电解质和肠肝循环的紊乱，减少了患者由于T管留置带来的不适感和心理、经济负担，有利于术后早期进食和康复，增加依从性。连续缝合更基本杜绝了胆漏的发生，临床上为了观察以及安全，多数仍需在Winslow孔放置腹腔引流。有荟萃分析研究得出对比LCBDE一期缝合和放置T管组，前者具有术后胆汁性腹膜炎发生率低，手术时间短、术后住院时间短中位住院费用少，并建议是优先采用的治疗策略，国内研究也表明一期缝合也是安全有效的，但是需要较娴熟的腹腔镜下缝合技巧，且需要视术中情况灵活掌握其适应症，目前普遍认为一期缝合的适应症：1、术前影像学明确胆总管结石，无肝内胆管结石2、术中胆道镜结石取尽且与术前影像学资料符合3、胆总管直径一般大于8mm，胆管下段无狭窄僵硬、十二指肠乳头开闭良好4、胆管壁无严重急性炎症水肿改变。虽然一期缝合有较多有点，但是仍不能完全代替T管引流，在胆管内泥沙样结石、结石过大卡压胆管过久，或者合并肝内胆管结石、梗阻性黄疽、胆管炎症状明显、胆管壁僵硬时放置T管引流，可减少胆管狭窄或胆漏的发生率、便于术后胆道冲洗和T管造影，残留结石可经T管窦道胆道镜再次取石。本研究中开腹组均放置T管，胆总管结石大最大径大于腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），开腹手术由于术中有直接的触感可以直接挤压胆管内结石，结合胆道镜对于大结石的取出有一定的优势。

患者有无上腹部及ERCP手术史并不是决定患者手术方式的主要原因，腹部手术后一般6～12 个月炎症反应重、组织脆弱，随着时间的推移，炎症逐渐吸收，粘连减轻，数年后多为膜状粘连，可通过开放法置入Trocar行腹腔镜下探查来决定是否中转，我们临床资料中仅一例由于腹腔广泛严重粘连腔镜下分离粘连费时费力而中转。术后切口感染、胆道感染、胆漏等并发症两组数据差异无统计学意义，鉴于腹腔镜手术常规使用二氧化碳气腹，对于高龄患者是否具有心肺功能的影响，较多研究认为术中气腹对老年呼吸生理的不利影响明显小于开腹手术。本研究中设定腹腔镜下气腹压力较常规手术为低，为10-12mmhg，术中采用PEEP 正压通气，术后雾化吸氧等支持治疗，可迅速纠正通气功能障碍所致的高碳酸血症和低氧血症。术后无心血管相关并发症，平均手术时间在104分，短于开腹手术，术后主要的并发症为肺部感染，明显少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），考虑开腹组患者手术创伤大，疼痛感强，术后无力排痰等原因造成肺部感染多，这也是造成高龄手术患者非手术死亡的主要原因。

综上所述，高龄并不是手术的禁忌症，在积极合理的围术期处理下，腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开探查取石治疗80岁以上高龄胆总管结石合并胆囊结石患者是可行、有效、安全、微创的手术方式，随着腹腔镜技术的基层普及以及腔镜技术培训的增多，必将满足更多高龄胆总石症患者的微创需求。

本文改变至本文作者发表于《中华肝脏外科手术学电子杂志》2018,7（4）：289-294题为“高龄胆总管结石合并胆囊结石患者腹腔镜手术疗效”论著一文