半月板移植

病例概况
患者，男，31岁，9年前因踝关节扭伤后疼痛在华山医院运动医学科接受踝关节镜治疗，恢复良好。12年前因半月板损伤在外院行半月板部分切除术。3个月前患者左膝关节出现疼痛，保守治疗无法缓解，再次至华英汇教授门诊就诊。考虑到患者年仅31岁，有较高的运动需求，在对患者进行严格的运动医学专业评估之后，在陈世益教授指导下，共同讨论确定该病人具有半月板移植的指针。在放射科陶虹月医师的协助下，张树蓉医师对患者进行三维MRI和三维CT扫描，准确测量半月板尺寸，并根据该尺寸精心挑选到合适的移植物。经过华英汇教授团队讨论，确定了目前国际上最先进的骨栓固定技术半月板移植个体化诊疗方案。在吴子英副教授和张树蓉医师的协助下，顺利开展了关节镜下左膝关节外侧半月板同种异体移植手术（图1），给予患者恢复膝关节功能，重返运动的希望。术后李云霞教授为患者制定了个体化康复建议，帮助患者克服术后恐惧心理，给与患者尽快恢复日常活动及膝关节功能的信心。术后两周患者无明显疼痛和肿胀，主动活动度0-60°，可以拄拐杖部分负重行走。以后恢复良好。

图1 华英汇团队在半月板移植术中

为什么我们需要移植半月板？
众所周知，半月板是保护和稳定膝关节的重要结构，半月板缺失后会使胫股关节应力增加，导致关节提前退变。外侧半月板相对更为重要，由于外侧胫股关节面是凸-凸面结构，在完全切除外侧半月板后，胫股关节面负载将增加200%以上，从而明显加速关节退变（图2）。

图2 半月板切除术后十年股骨面和胫骨面的软骨出现严重退变

一般而言，在外侧半月板切除10年以后，膝关节就会出现较为明显的退变及相应疼痛症状。对于这部分半月板全切除术后的患者，如何尽可能重塑半月板的功能，避免关节提前退变，提高生活质量，成为临床医师面临的困难和挑战。自1989 年Milachowski等首先报道使用同种异体半月板移植手术(meniscal allograft transplantation，MAT)重建半月板的功能以来，经过不断改进手术技术、半月板移植物的灭菌及保存方法，MAT的临床效果得以不断提高，成为当前治疗半月板缺失的最有效的方法。

半月板替代物有哪些？
目前半月板替代物选择并不多，以往尝试的肌腱移植物等都被证明无法替代半月板功能。人工半月板在国外已有相关产品，但由于各种缺陷，目前并未得到广泛使用，也并未进入中国。异体半月板是目前半月板替代治疗中最为成熟，也是最为主流的移植物，同时，也是目前国内唯一可以选择的移植物。

半月板移植的疗效怎么样？
在几项针对非专业运动员接受半月板移植术后的早期随访研究发现，患者的生活质量和活动水平均有显著改善。半月板移植的最终目标应该是保护关节面软骨。Vendonk等人针对半月板移植物生存率研究结果发现，内侧半月板的十年生存率为74.2%，外侧半月板为69.8%。有28%的患者软骨情况几乎没有发生改变，41%的患者关节间隙没有继续狭窄，35%的患者在MRI 上为发现软骨进一步退化。在针对专业运动员的研究中，Chalmer等人在一项针对专业运动员接受半月板移植手术的研究中发现，77%的运动员能够重返伤前运动水平。在一项针对西班牙足球运动员的半月板移植手术的随访研究中发现，85.7%的运动员能重返比赛的平均时间为7.6个月。Marcacci等人发现，92%的足球运动员可以在术后3个月的时候重返比赛，大约75%的患者可以重返伤前运动水平，而大约12%的患者可以回到半职业联赛的水平。