超声检查在甲状腺疾病中的临床应用概述

超声提供的诊断信息不多，但能得出许多宝贵的临床线索，最终汇总成极具参考价值的信息。结合其他信息来综合考虑超声证据时，诊断准确性和临床、外科、放射、消融及其他治疗的质量都会大大提高。超声有助于指导用于细针抽吸细胞学、生化、分子学和遗传学检查的甲状腺细胞和组织取样，这是一个重要优点。超声也有助于调查甲状腺疾病的生理学和流行病学。

如今的超声技术可“实时”显示直径仅2mm的结构，因此能够观察到很小的甲状腺与甲状旁腺肿瘤。这些方法还可评估供给甲状腺的整体或局部血流。但甲状腺超声的检查结果和组织病理学表现不一定完全一致。

尽管尚未正式评估过超声技术在解决特定患者临床疾病时的性价比，但合理使用超声技术有助于解决特定患者的重要临床问题。目前，超声影像可用于下列情况：

●评估甲状腺结节的解剖结构

●辅助甲状腺结节及颈部淋巴结的细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)

●监测结节性甲状腺疾病

●辅助设计甲状腺癌手术方案

●辅助监测甲状腺癌患者的复发

●评估是否存在胎儿甲状腺肿

●筛查高危人群(如，儿童期放射暴露史)有无甲状腺结节

●协助某些流行病学调查

甲状腺结节—高分辨率超声检查可提供甲状腺结节的详细图像，发现颈部结节及其邻近结构的特征。甲状腺超声联合FNA活检在可疑甲状腺结节的评估中具有重要作用。体格检查发现可疑甲状腺结节或结节性甲状腺肿的患者，以及通过其他影像学检查(颈动脉超声、CT、MRI或 FDG-PET)偶然发现结节的患者，都需要超声检查。

甲状腺结节的识别和特征—应将正常甲状腺组织作为参考来描述实性结节。若结节的质地与正常甲状腺组织十分相似，我们将其称为等回声；若回声高于正常甲状腺组织，称为高回声；若回声低于正常甲状腺组织，称为低回声。

初步研究表明，美国放射学会提出的影像学风险分层系统或许有用[甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging Reporting and Data System, TIRADS)]，其分层依据是甲状腺的超声表现，TIRADS 1为正常甲状腺，TIRADS 2为良性病变，TIRADS 3表示可能为良性病变，TIRADS 4为可疑病变，TIRADS 5表示可能为恶性病变，TIRADS 6为经活检证实的病变。已发现这种超声诊断分类与FNA分类(Bethesda系统)可以对应。医生应牢记，超声诊断分类只能直接应用于受调查人群，而对每例具体患者而言只是不牢靠的间接分类。

结节内出血可改变声像图表现。血凝块可能为高回声，液化后为低回声。因此，出血性结节的表现为部分囊性、部分实性，即复杂结节。

结节中存在液体时声波传播速度较快，使液体远端回声增强。可能难以区分低回声的实性结节和有碎屑的囊性结节。

囊肿的超声特征是薄壁、球形，且无内部结构。声波在囊肿中的传导极少发生反射，因而会导致囊肿结构后方回声增强。应谨慎使用“囊肿”一词。单纯性囊肿罕见且为良性，但实性的良恶性结节都常见囊性变。

钙化物是强反射回声密度物体，可使超声束极大程度衰减。它对信号的阻挡导致人们无法看到其深部组织，称之为“声影”现象。通过改变超声扫查路径，检查者可以避免这个缺陷。气体和金属伪影也可产生声影，表现可与钙化类似。

癌症超声诊断标准—没有甲状腺癌特异性的超声表现。超声证实存在血管侵袭可能是恶性肿瘤最可靠的预测因素，但很少观察到该表现。可用于识别癌症且已经得到评估的结节超声特征包括：回声强度、结节边界的清晰度、存在低回声“晕环”、钙化、内部结构(包括血管分布)、形状(横切面纵横比大于1)以及大小。

上述这些特征的预测价值差异很大。一项回顾性研究评价了831例患者中经手术或活检诊断的849个甲状腺结节，发现至少出现1个恶性特征的敏感性和特异性分别为83%和74%。患者出现多个可疑超声特征可增加恶性疾病的可能性。在另一项纳入900例患者共计1244个结节的病例系列研究中，根据超声特征评估癌症风险并将结节分为1-5级，3.5级或以上的结节被评估为恶性[5]。经超声诊断评估为恶性的233个结节中，76.8%的结节细胞学检查(FNA)亦为恶性。142个经超声评估为恶性并被手术切除的结节中，有138个经病理学证实为甲状腺癌(诊断癌症的阳性预测值为97%)。710个经超声评估为良性的结节(超声评分≤2.5)中，96.1%的细胞学检查为良性。因此，虽然超声不能用于确诊甲状腺癌或筛选需手术的患者，但是超声可用于选择需行FNA活检的结节，例如，多发性结节的患者。FNA的适应证见其他专题。

回声强度—甲状腺恶性结节在超声检查中常表现为低回声。一项纳入202例甲状腺结节患者的研究发现，62%的甲状腺癌呈现低回声，仅有少数表现为高回声。另一项病例系列研究纳入了连续132例在超声引导的FNA活检，结果发现14例甲状腺癌无一表现为高回声。不过，许多良性结节也比周围正常甲状腺组织的回声低。低回声表现的敏感性和特异性分别约为53%和73%。

边界清晰度—癌症侵犯周围组织后，可能会出现不清晰、不规则的边界，不过，甲状腺结节边界清晰度的诊断价值甚微。此外，结节边界不清可能是甲状腺乳头状癌的侵袭性特征的标志。一项纳入155例患者的病例系列研究发现，21.5%的患者结节边界不清，他们的无病生存期比结节边界清晰的患者短。50%或更多的肿瘤紧贴甲状腺包膜时，术前可预测乳头状癌的甲状腺外浸润(准确性为75%)。

声晕—一些结节部分或完全被无回声的声环或声晕包围。声晕仅提示，在甲状腺组织和结节之间有一个交界面，它比结节或腺体的回声都弱。该界面可能是包膜、被压缩的或萎缩的甲状腺组织、局部炎症或者水肿。当使用彩色多普勒血流成像时，声晕往往有血流信号，可能代表包膜血管。据报道，声晕不完整或缺失为恶性肿瘤的一个特征，但其敏感性和特异性都不高(分别为64%和61%)。

钙化—在良性和恶性结节中通常都存在钙化，因此，钙化只能部分预测其组织病理学。一项报告指出，当结节中有钙化斑点时，其癌症的患病率(29%)明显高于无钙化斑点结节的(14%)。

内部结构—结节内部结构密度均匀不是癌症诊断的有用指标，癌症经超声检查可显示为实性或混合性。良性结节和癌症均可出现混合性回声图像，这可能由囊性变或出血性变性形成。同样，囊性变可出现在癌性或良性局部淋巴结中。

有些超声检查发现是良性结节的有用预测指标。最常见的是海绵状或蜂窝状回声的分层表现，这一表现被定义为微小的囊性结构聚集在一起，至少占据50%的结节大小。可在几乎都是良性的胶体结节中观察到这一表现。胶体小沉淀可表现为带有渐淡羽状彗星尾的亮点，这必须与上述“砂粒体”微钙化区别。

结节形状—据报道，癌症病灶比良性结节更常见高而窄的形状，该形状特征可作为一条诊断线索。在一项研究中，与中心血流量、微钙化或不规则边界相比，前后与横向直径比(A/T)大于1更可能识别癌症。A/T联合其他可疑的超声特征诊断癌症的漏诊率低于低回声联合其他可疑特征。

彩色多普勒血流模式—在功能减退(“冷”)的结节或淋巴结中，出现内部血流模式应怀疑为恶性。然而，现阶段的彩色多普勒血流成像技术无法可靠区分良性和恶性。

一项研究纳入了甲状腺结节触诊阴性(8-15mm)的连续患者，402个甲状腺结节中有31个为甲状腺恶性肿瘤。在超声检查中，结节内血管结构可见于74%的恶性结节。另一项研究纳入了203例接受甲状腺结节手术治疗的患者，结果常规超声加彩色多普勒血流成像稍微提高了筛查36个恶性甲状腺结节的敏感性和准确性(从72%升至83%)。但另一项研究显示，经超声诊断发现的甲状腺癌大多都没有结节内血管，并且大多数血供增加的结节为腺瘤或非肿瘤的“腺瘤样”结构。甲状腺髓样癌可能比甲状腺乳头状癌更常发生血供增多。

结节大小—结节的直径/尺寸以及体积较大也许能预测甲状腺癌的风险及其预后。

自主功能性甲状腺结节—自主功能性甲状腺结节的进展过程可能较长，往往在患者中年或晚年导致甲亢，且可能会在大小超过数厘米时发生出血和囊性变。超声检查可以发现并量化在闪烁扫描中表现为“热”结节中的“冷”区域的囊性区域，从而减少人们对“冷”区域可能是癌症的担忧。或者，当“冷”区域是实体组织时，超声检查可以辅助经皮穿刺活检行细胞学诊断。有时可以用多普勒扫描区别“热”结节和“冷”结节，因为“热”结节有较为明显的血管结构和显著增高的收缩期峰值流速值。

监测甲状腺结节—超声可监测细胞学良性的甲状腺结节和初期不需FNA活检的结节。连续超声检查中结节大小发生小变化不需要再次活检。然而，当结节明显增大时，需要重新评估。

当解读超声体积评估报告的结节体积变化时，必须特别谨慎，因为在随访超声检查中难以再现相同的二维图像平面。三维超声似乎可提高甲状腺体积评估的准确性、降低观察者的自身偏差并提高可重复性。

高危人群中的结节筛查—儿童期甲状腺辐射暴露可增加发生甲状腺良性和恶性结节的风险。辐射暴露包括用于治疗癌症的治疗性体外照射、既往体外照射治疗多种非恶性疾病，以及暴露于核辐射尘埃(包括试验、意外或原子弹轰炸后的日本幸存者)。使用超声筛查来识别辐射暴露患者的甲状腺结节存在争议，决定是否需要实施时应考虑到具体的危险因素，包括甲状腺的辐射剂量、暴露时的年龄是否偏小和存在另一种辐射相关肿瘤的可能性。有关内容参见其他专题。

甲状腺结节的超声、CT和MRI检查比较—评估甲状腺结节时通常使用超声而不是CT，因为超声分辨率更高、没有电离辐射、费用较低，而且无需使用可能会影响甲状腺功能和治疗的碘化造影剂。某些临床原因要求患者接受其他影像学检查时，MRI可能优于CT，因为其不需要碘化造影剂。

甲状腺癌—为有甲状腺结节或新诊断为甲状腺癌的患者评估淋巴结状况，或为治疗后的甲状腺癌患者检测复发时，超声都会发挥重要作用。

淋巴结肿大—在甲状腺结节或新诊断为甲状腺癌的患者中，超声对确诊或发现颈淋巴结肿大十分重要。确认甲状腺结节患者存在可疑淋巴结增加恶性肿瘤的可能性。FNA细胞学检查的材料有时来自异常颈部淋巴结而非甲状腺结节。对于活检证实为甲状腺乳头状癌而需要进行甲状腺切除术的患者，术前颈部超声用于甲状腺切除术前识别可疑淋巴结，因为对于外科医生来说，在术中转移性病灶往往不明显可见。在最多达30%的甲状腺乳头状癌患者中，术前颈部超声可检测到临床触诊阴性的转移性结节，这可能导致多达40%的患者外科手术方法发生改变。超声检查对甲状腺癌患者甲状腺切除术后复发的识别也十分重要。颈部淋巴结是甲状腺乳头状癌最常见的复发部位。

为了最佳识别和诊断淋巴结肿大需要高分辨率超声系统，需配备高能线阵探头(12-14MHz的换能器，具有B模式和多普勒功能)和专职(特别是技能熟练的)操作人员。良性淋巴结往往呈狭长卵圆形并伴淋巴门回声，而恶性淋巴结可能有微钙化或囊性区域，其形态“饱满”或呈圆形，没有清晰的淋巴门，可伴强烈血流信号。彩色和频谱多普勒显示外周(而不是中央)的血流信号，但这无法可靠区分良性和恶性结节。

存在淋巴结肿大的声像图特征，它们对恶性肿瘤具有相对高的特异性，但敏感性较低。一项纳入56个淋巴结(良性和恶性淋巴结各28个)的研究阐明了此观点，这些淋巴结来自因甲状腺癌而接受甲状腺切除并行碘131(I-131)治疗的患者。研究评估了8项声像图特征的敏感性和特异性，其中囊性外观(特异性为100%，但敏感性仅为11%)、明亮的强回声斑(特异性为100%，敏感性为46%)、淋巴结脂肪门(fatty hilum)消失和周边血流信号被确定为诊断淋巴结恶性肿瘤的主要超声标准，而低回声、圆形、以及强回声淋巴门消失是次要标准。与之相比，如果淋巴结短轴小于5 mm，则非常可能是良性淋巴结。医生在判断时最好要考虑到多个淋巴结特征而不是仅依赖某一项特征。

在老年、糖尿病或肥胖患者中，淋巴结脂肪浸润(脂质性淋巴结肿大)可增大淋巴结，类似于可触及的甲状腺转移，可能会在超声诊断中引起混淆。在儿童和青少年中，炎性淋巴结肿大常见，而恶性淋巴结罕见，因此，即使在这个年龄组出现了甲状腺结节，也必须对其进行谨慎判断。

超声引导下抽吸活检增大的颈部淋巴结行细胞学和免疫细胞学分析，可鉴别甲状腺癌转移和炎性淋巴结肿大。用少量盐水冲洗用于穿刺可疑淋巴结的细针，并且分析洗涤液中的甲状腺球蛋白，对诊断通常有帮助。淋巴结穿刺的细针冲洗液中存在高水平甲状腺球蛋白时，即使细胞学检查结果为阴性，患者也可推定诊断为转移性甲状腺癌。而冲洗穿刺甲状腺结节的细针并无用处，因为无论有无癌症，甲状腺组织都含有甲状腺球蛋白。

甲状腺癌随访—超声是随访甲状腺癌患者的最常用影像学方法。在复发性癌症病灶长大至足以可触及之前，超声可发现甲状腺全切术或叶切除术后甲状腺床处、对侧叶或淋巴结内的癌症病灶。超声检查无需中断治疗(避免了不便和甲状腺功能减退的风险)，也无需给予重组促甲状腺素，而放射性核素成像需要这两种预处理的一种。

随访分化型甲状腺癌患者时，超声可能是癌症出现转移最重要的预测方法。目前人们广泛认同，在一般人群中，良性和恶性结节的大小差异无统计学意义。然而，据报道，如超声发现体积较大和位于中心位置的异常颈部淋巴结应予高度怀疑。一项研究纳入了42例患者，这些患者经活检证实存在累及淋巴结的复发性分化型甲状腺癌，手术当天进行了细致的颈部超声检查用以清除这些淋巴结。共识别127处颈淋巴结病变，将其标绘在颈部标准图上，并标注特定编号，以帮助在外科手术和组织病理学检查中进行追踪。在单变量分析中，颈淋巴结的大小、淋巴门回声缺失、囊性变、钙化，以及位于中央位置(胸锁乳突肌内侧)均与存在转移灶显著相关。然而，在多变量分析中，只有位于中央位置(OR 4.07，95%CI 1.64-10.10)和大小(OR 5.14，95%CI 1.64-16.06)仍有意义。淋巴结大小的受试者工作特征曲线(ROC曲线)显示，曲线下较大面积为0.77(95%CI 0.68-0.85)且其大小为7.5mm时灵敏度和特异性最高。

在甲状腺癌术后最初几个月期间的超声检查可能会给出错误的结果。在此期间，可能会出现大量非癌性增大的淋巴结和水肿性/炎症性术后改变，表现为常为强回声的不均匀局灶结构。这些发现不应与肿瘤混淆，可将超声检查延迟3个月或更长时间来避免以上发生。

超声判定复发的假阳性证据还有其他来源。例如，在2(氟-18)-氟-2-脱氧-D-葡萄糖PET中，缝线肉芽肿也可类似于癌症，但超声引导下的FNA活检可确诊缝线肉芽肿。缝线肉芽肿与乳头状癌在超声上的区别在于，前者的内部回声灶呈中央或中央旁聚集，并且存在成对的回声灶(直径通常>1mm)。

常规筛查甲状腺癌—甲状腺癌低风险人群行常规筛查的性价比似乎不高。一项研究共纳入1401例预先安排接受乳房检查或乳腺癌随访检查的女性，她们另外接受了甲状腺超声检查，甲状腺癌的检出率为2.6%。

相比之下，对于癌症风险高于平均值的人群(如，暴露于辐射的个体)，超声检查对监测甲状腺癌的长期发生风险有用。一项前瞻性研究在平均13.3年的随访期间对2637例原子弹幸存者进行了超声检查，结果在68例有实性甲状腺结节的研究对象发现了6例甲状腺癌(7.3%)，在121例有甲状腺囊肿的研究对象中发现了1例甲状腺癌(0.8%)，在2434例无甲状腺结节的对照者中发现了7例甲状腺癌(0.3%)。必须注意，在实性结节组中，性别、年龄、TSH水平、甲状腺球蛋白水平、辐射剂量、结节体积和结节体积增大都不能预测癌症的发生。

甲状腺肿—相对于体格检查，甲状腺增大(和甲状腺结节一样)更常由超声检查发现。对于有可触及弥漫性甲状腺肿的个体患者，超声检查可提供多种额外信息。

●它可在某一结节性或弥漫性甲状腺肿中识别出散在的触诊阴性甲状腺结节。应考虑对具有可疑超声特征的结节进行活检，因为甲状腺肿中单个结节发生癌症的可能性与超声确定的结节数量无关。

●超声检查在评估触诊时存在异常特征的甲状腺肿区域时可能有用，如质地较硬或有压痛，这些表现提示可能并存腺瘤、癌或淋巴瘤。研究已报道，筛查甲状腺肿的超声特征(如，后方回声增强)有助于淋巴瘤的早期诊断，并有利于早期开始治疗。

●在药物治疗可能造成甲状腺肿的情况下，超声在发现甲状腺增大方面优于触诊。例如，一项横断面研究通过因双相障碍、重性抑郁和分裂情感性疾病而长期接受锂治疗的患者发现，与对照组相比(96例性别和年龄匹配的对照受试者)，锂治疗组(96例)的甲状腺总体积显著增大(23.7mL vs 13.6mL)。超声的甲状腺增大检出率远高于触诊。

●甲状腺肿的超声特质和多普勒血流动力学检查可提供有关诊断和功能的信息，甚至还能提供有关预后和医疗方法的信息。

总结—超声是甲状腺评估的首选影像学检查方法。

●体格检查中怀疑甲状腺结节或结节性甲状腺肿，或其他影像学检查偶然发现甲状腺结节时，应行超声检查。其他影像学检查包括颈动脉超声、CT、MRI或FDG-PET。可识别癌症的结节特征包括：回声强度、结节边界的清晰度、是否出现无回声“晕”、钙化和内部结构(包括血管分布)，以及形状(横切面纵横比大于1)。这些特征的癌症预测价值差别很大并且可以累计；临床用途最明显的特征包括：微钙化、内部血供增加、横切面纵横比大于1、边缘模糊(尤其是局灶病变)，以及低回声。尽管超声结果不能用于确诊甲状腺癌或选择需要甲状腺手术的患者，但可以提供重要线索，并可指导选择需行细针抽吸活检(FNA)的结节。

●为有甲状腺结节或新诊断为甲状腺癌的患者评估淋巴结状况，或为治疗后的甲状腺癌患者检测复发时，超声都会发挥重要作用。

●患者存在可触及的弥漫性甲状腺肿时，超声检查可补充多种信息，包括在结节性或弥漫性甲状腺肿中识别出触诊阴性且可能需行FNA的散在甲状腺结节。

●超声检查可实时引导活检针在甲状腺结节或肿大淋巴结中取样，从而提高活检的诊断价值。

●超声可用于评估胎儿、新生儿或婴儿的甲状腺。（转自uptodate）