关腹那点事：如何关闭术口？

关于缝合的文章很多。理论支持也很好。不过大家看了之后可能感觉云山雾罩。这一次，我将说得简明扼要。

普外科的问题，太多的大咖研究的都是高精尖，很少有人关注关腹这种小细节。在三甲医院关腹这种小事几乎是研究生或者住院医的日常。二三线医生可能多年未关腹了。

事实上，术口的转归是患方最直接的就医感受。术口感染、脂肪液化，延长住院时间，直接影响患方的就医体验，甚至不得不二进宫。

走过一些医院，看过不同的关腹。有些不同的看法。

有些研究生问我，到底应该如何关腹。是时候捋一捋了！

时至今日，很多医院还采用 Halsted 传统的观点，细致的分层解剖学对合。也就是按腹膜、肌层、脂肪层、皮肤分层对合缝。

随着医学的发展，缝合材料及缝合技术的改进，已经不适宜按照传统方法关腹。当然了，缝合不留或造成腔隙是一个基本的缝合原则。

传统的关腹方法增加手术麻醉时间，间断缝合皮下脂肪，遗留过多线结及异物，是术口脂肪液化及线头反应的根源。有些术口线头反应，反复渗液直到掏出最后一个线结。医患双方一天天虎着脸面对。

最经典的守旧观点认为，连续缝合，一旦一针失误将导致全线崩溃。

事实上，假如间断缝合，腹膜术口受力不均匀，术后随着病人活动以及咳嗽等腹压波动，术口将出现豆腐样切割。

连续缝合术口均匀受力，特别是双股并行 PDS 线有一定的伸展性，缝合后术口有一定的顺应性，腹膜的切割效应将大大减小。术口崩开的可能性减小。

我看到有些医院采取的传统缝合方式是：可吸收线连续缝合腹膜，再连续缝合腹白线，丝线间断缝合皮下脂肪，丝线褥式缝合皮肤。

不得不说，这样的缝合叹为观止。

对于正中术口来说，腹膜和腹白线用双股并行 PDS 线一层连续缝合即可，推荐宽边距缝合，而不是密集缝合。

重点是将腹白线对合，切忌将腹膜卡在腹白线上。腹膜卡在腹白线，将影响愈合。术口愈合过程，在切缘有胶原分解，也就是组织水肿，胶原分解的宽度在切缘约 0.3-0.7 cm，在这个范围内组织承受张力差，容易撕裂。

推荐宽边距缝合也就是边距应该是 1 cm 左右。

黄志强 2001 年出版的《腹部外科手术学》有比较完整的阐述，遗憾的是至今并未被广泛应用到临床。部分截图如下：

在《Schein 外科并发症的预防与处理》也推荐正中术口，大块缝合。截图如下：

江苏省人民医院苗毅教授的观点：

皮下脂肪层再厚也不需要缝合，缝合只会增加异物且积液难以溢出，皮肤缝合也主张不要过密，打结皮肤靠上即可，不需要勒的太紧，太紧影响血供且切割皮肤形成明显「蜈蚣脚」瘢痕。

皮下坏死脂肪的清除，切口的冲洗及皮下出血的确切止血非常重要。

腹部缝合应该是：宽、松、全层、针距宽、边距适当。在麻醉松弛状态下，用力收紧缝线，麻醉苏醒，病人鼓腹，大家可以想象以线切割豆腐的状态。

特别说一下，皮下脂肪的缝合问题：

皮下脂肪间断缝合，遗留过多线结及异物，是术口脂肪液化及线头反应的根源。有些术口线头反应，反复渗液直到掏出最后一个线结。

而且皮下脂肪间断缝合，一旦感染或者液化积液，因为皮下线结，难以扩开引流。除非拆除缝线打开术口。

而用丝线褥式缝合皮肤。更是多此一举。

皮肤褥式缝合，难以做到宽松对合皮肤，往往需要打结过紧。将导致组织缺血，也不利于引流。除非皮肤松弛的老年患者，不推荐丝线褥式缝合皮肤。

综上所述，我的关腹方式由内至外：

第一层：双股并行 PDS 线或者其他能够完成连续缝合的长线连续缝合边距 1 cm 许（正中术口包含腹膜及白线，切忌将腹膜卡在腹白线上；腹直肌口包含腹膜及后鞘；另外，PDS 线有很多款式，两个零的双股并行 PDS 线相当于传统七号线。国产即所谓的普迪思，标注也是 PDS，才一百多。骨科也经常用于缝合肌腱。）

第二层：针对腹直肌术口。腹直肌后鞘及腹膜连续一层缝合，肌肉及前鞘一层缝合（《克氏外科学 第 19 版》认为如此缝合，腹直肌愈合不过的多了一条腱划）。另外，对遇见腹内外斜肌的术口，连续全层缝合、对合。

第三层：丝线间断缝合皮肤及皮下脂肪，进针到皮下脂肪底部，不留死腔，不常规置放引流

术后观察有术口积液或者液化、脓液，弯钳适当分离，置放纱布条引流，及时发现并处理，多半免于二期缝合。一家之言，仅供参考！