皮肤肿瘤治疗的整形外科原则——精准切除 精准修复

“金刚狼”叔叔：皮肤基底细胞癌；美国前总统卡特：恶性黑素瘤······，我们在临床工作中也经常会“意外发现”皮肤的恶性肿瘤。

皮肤癌是指皮肤中的正常细胞转变为异常细胞并出现生长失控。皮肤癌有两种主要类型：黑素瘤性和非黑素瘤性。非黑素瘤性皮肤癌可发生于任何皮肤部位，但常见于头部、面部、颈部、手背、手臂背侧和腿部，因为这些身体部位最常暴露于日光之下，当然，也暴露在众目睽睽之下。

与白色人种相比皮肤癌在我国的发病率比较低，白色人种中皮肤癌的发病率超过所有其他恶性肿瘤的总和。各类皮肤癌的早期表现多为红斑状皮损，伴有鳞片状脱屑或痂皮形成，仅凭肉眼观察非但难以区分其组织学类型，而且易与牛皮癣、湿疹等良性皮肤疾患相混淆（上图第一幅就是二三十年当作皮肤湿疹处理，结果手术病理是鳞状细胞癌，第二幅病理结果恶性黑素瘤，第三幅病理结果鳞状细胞癌），常需借切除、活检病理检查才能确诊。

皮肤恶性肿瘤的精准外科治疗

皮肤恶性肿瘤治疗方法一般遵循扩大切除、根治性原则，依据肿瘤的性质和病情决定是否选择放、化疗等综合治疗手段。

随着社会的不断进步，患者在关注疾病治疗效果的同时，更加在意手术对容貌的影响。假定您要接受面部皮肤癌的切除手术。您知道这个手术可以挽救您的生命。但与此同时，您也一定在担心切除的皮肤面积会有多大？会留下什么样的疤痕？

如果采用莫氏（Mohs）手术，您就可以放心，只会切除足够的皮肤确保肿瘤组织完全去除，不会切除更多的皮肤。这是因为莫氏手术是逐层切除皮肤，每层都会检查是否存在癌细胞。如果检测到癌细胞，就会切除下一层皮肤。直到不再能检出癌细胞时，就停止切除。

相比之下，传统的皮肤癌切除术会切除所有可疑的皮肤区域以及周围一大片外观正常且不含癌细胞的组织。传统方法适用于皮肤面积大且不介意留下疤痕的躯干、四肢等部位，或是位于皮肤深处恶性度较高的癌症。然而，由于莫氏手术能精准切除皮肤几乎所有的癌组织，因此对于面部、颈部或头部等需要尽量保留皮肤的皮肤癌切除手术，莫氏手术成为首选。莫氏手术已经成为多种初发或复发皮肤癌（面部、头部、颈部、手足、外阴部）的标准手术方法。

什么是Mohs 显微描记手术 ？Mohs博士(1910-2002)描述的一种首先应用于体表皮肤整形的技术。目的是去除所有的肿瘤，同时尽可能保留正常的组织。该手术最大特点是：1.更好的精准切除皮肤肿瘤，2.减小手术创面。适合于头面部恶性皮肤肿瘤，躯干四肢的皮肤恶性肿瘤，高复发风险部位的皮肤恶性肿瘤，临床界限不清的肿瘤，复发性恶性皮肤肿瘤，继发恶性皮肤肿瘤等。对于恶性黑素瘤的治疗，要根据肿瘤的深度来扩大切除范围，同时用慢Mohs 显微描记手术技术去控制原发灶的边界，上述措施对恶性黑素瘤这类的疾病也能起到很好的控制作用。

Mohs显微描记手术技术需要护士、病理科医师的密切配合，需要冰冻切片机等专业的设备，故而手术性价比比一般手术高。另外由于短时间需要反复检测肿瘤标本，所以总手术时间也比较长。

如果因为罹患皮肤恶性肿瘤，手术不得不做，不得不把肿瘤切除并且尽最大努力切除干净，那么形成皮肤软组织的局部缺损就不可避免，整形外科医生怎么能够对缺损做到精准修复？做到瘢痕最小、最隐蔽，从而做到对外观影响最小呢？

整形外科的精准修复：

1、隐蔽设计：整形外科医生手术切口设计的时候会把切口设计在不容易被人发现的位置，或者把切口设计在平行于皮肤纹理或顺体表轮廓，或者把切口隐蔽在有毛发的位置。

2、认知美丽：这是整形外科医生的强项，任何手术的设计都会尽量确保人的外貌不受影响，确保正常组织恢复和维持在正常位置，这也很容易理解为什么美容外科会是整形外科的一个重要分支，大家会遵循同样的整形外科原则。

3、精打细算：在确保病变切除干净的前提下尽量减少正常组织的损失，要知道“我们的领土很大，但没有一寸是多余的”。

4、同舟共济：用类似的组织修复手术切除后的缺损，避免“打花补丁”，减少对局部外观影响。

5、控制张力：张力是瘢痕形成的重要影响因素，充分的松解、游离，良好的皮下减张缝合。

6、精细缝合：在良好控制张力的情况下皮下用5-0可吸收线缝合减张，用6-0甚至7-0的单丝尼龙线仔细对合皮肤切口并缝合。

7、严格随访：包括围手术期的随访和瘢痕形成期间的随访，关注局部瘢痕的变化，对异常增生的瘢痕及时干预。