蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管
破裂后，血液流入蛛网膜下腔而言。颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。
因脑实质出血，血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出
血。本节只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称 SAH。蛛网膜下腔出血的病因依次
为颅内动脉瘤，颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。少见的病因有肿瘤、血液病、
脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。
【临床表现】部分患者发病前有一定的诱发因素，如：体力劳动、咳嗽、排
便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。
一．急性期病者
多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈肩
背腰等部位，头痛发生率为 70—100%。老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。
半数以上的患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。 约 33—81%患者有意识障碍，
多为起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。持续时间可自数分钟至数
天。老年人意识障碍较重。可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现
谵妄、幻觉、妄想躁动等。
部分病者有癫痫发作， 可发生在出血时或出血后，表现为全身性或部分性
发作。个别患者可以癫痫发作为首发症状。
体格检查时可见颈项强直，Kernig 征 和 Brudzinski 征阳性。少数病者在
发病早期 Kernig 征可以阴性。
眼底检查可见一侧或双侧的玻璃体下出血，在发病数小时内发现，约于 2 周
内逐渐吸收和消失。玻璃体下出血的发现有诊断价值。可见到一侧或双侧视乳头
水肿。
此外，体格检查中，可以见到不同程度的局限性神经系统体征。如颅神经麻
痹：以一侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和外

展神经麻痹。偏瘫和偏身感觉障碍：可出现短暂的或持久的肢体单瘫、偏瘫、四
肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和体征。
亦可见到自主神经和内脏功能紊乱，如体温升高、血压升高、心电图 ST 段
降低，巨大θ波改变以及应激性溃疡、呼吸功能紊乱或急性肺水肿等。
二．迟发性神经功能缺损（delayed neurological deficits）:
迟发性神经功能缺损或称作后期并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非
交通性脑积水和正常颅压脑积水等。再出血以 5—11 天为高峰，81%发生在一月
内。临床表现为，在病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意
识障碍加重、原有局灶症状和体征亦可重新出现。血管痉挛通常在出血后 3-5 天
发生，持续 1—2 周，表现为病情稳定后有出现神经系统定位体征和意识障碍。
脑血管痉挛严重时可导致脑梗死，主要表现为蛛网膜下腔出血症状好转后又出现
恶化或进行性加重；意识状态好转后又加重至嗜睡或昏迷；出现偏瘫、偏身感觉
障碍、失语等神经系统局灶体征；出现头痛呕吐等颅内压升高症状；腰穿无再出
血的表现。蛛网膜下腔出血后一周左右，可见脑室开始扩大，发生急性或亚急性
脑室扩大和脑积水。晚期可出现正常颅压脑积水表现为精神障碍、步态异常和尿
失禁。

【治疗原则及方案】治疗原则为尽早明确病因，对因治疗，防止继发性血管
痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，防止再出血和并发症等。
1．一般治疗：绝对卧床休息，避免情绪激动和用力，维持生命体征稳定，
维持水电解质平衡，保持大小便通畅。应尽早请神经外科会诊，完成病因检查和
积极早期介入或手术治疗。没有条件的地区和医院应当立即告知病情的危险性，
并绝对卧床 3-4 周。

2．控制血压：血压过高是再出血的危险因素之一，过低可致脑缺血，故应
使血压控制在正常偏低。
3．控制颅内压：可予 20%甘露醇 125—250ml，静脉滴注，每 6—8h 一次，
注意尿量、血钾及心肾功能。也可应用果糖甘油 250—500ml 慢滴,每 8—12 小时
一次，注意血糖和血钠。也可适量应用速尿。
4．抗纤溶药物：为防止血块溶解引起的再出血，应用较大剂量的抗纤溶药
物，常用包括：6—氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等。但抗纤溶药物易引起深
静脉血栓形成、肺动脉栓塞和脑积水，以及诱发和加重脑血管痉挛等。近年来，
对该类药物的应用尚有争议。
5．预防和治疗脑血管痉挛：，可应用钙通道拮抗剂如尼莫地平缓慢静滴治疗
14 天。在手术处理动脉瘤后，在保证无再出血的情况下，可在严密观察下进行
短期扩容、增高血压和增加心排出量的治疗。
6．对症处理：止痛，控制烦躁不安、改善睡眠和防止便秘等。
7．外科处理：动脉瘤应外科处理包括外科手术或介入治疗，应在发病 72 小
时或在 2-3 周后进行。脑内血肿应手术清除。急性非交通性脑积水严重时，可行
脑室穿刺引流术，正常颅压脑积水可行脑室腹腔分流术。