孕育生命的子宫长了肌瘤，要不要切掉？该怎么切?

每一个人的生长发育都在子宫里面完成，可以说子宫是我们的“祖屋”。然而，“祖屋”能孕育生命，也能孕育肌瘤。子宫上长肌瘤实在是太常见了。据统计，在加拿大，女性到了50岁，累积发病率可达70%。有学者研究发现，对于非子宫肌瘤因素而切子宫的患者当中，77%的子宫上能发现肌瘤。另外，根据尸体解剖统计，子宫肌瘤的发病率可达50%以上。也就是说街上随便抓2个成年女性，很可能其中之一就有子宫肌瘤。在妇科手术疾病占比中，子宫肌瘤相关手术应该是排第一、第二位的，我们医院几乎每天均有子宫肌瘤相关手术在进行。子宫上长了肌瘤，很多女性会不自觉地担心肌瘤万一恶变怎么办！准备生育的女同胞会担忧肌瘤会不会影响生育或导致不孕？怀孕了的会担心肌瘤会不会影响小孩生长或导致流产、早产……无形之中就增加了不少烦恼，要不要拿掉肌瘤成了困扰很多女性的问题，To be or not to be，that’s a question.

一、回答这个问题之前，我们先来了解一下子宫肌瘤的一些基本知识。

子宫肌瘤确实是一种肿瘤，它是由子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤，极少恶变。至于什么原因导致子宫肌瘤，可能跟基因有关。子宫肌瘤有一个很大的特点，就是可以说它是性激素依赖性的良性肿瘤，可以看到子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小。怀孕以后雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；使用拮抗雌激素的药物药物治疗能使肌瘤缩小。正是这个特点，子宫肌瘤的治疗常常需要结合患者年龄，比如说已快绝经了或已经绝经了，肌瘤停止了生长，也就不需要治疗了。根据子宫肌瘤的位置不同，国际妇产科联盟（FIGO）将子宫肌瘤宫肌瘤的分为9型(见图。

目前药物是无法治愈肌瘤的，只能缓解一时之需，药物常常作为手术的辅助手段，比如术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或宫腹腔镜手术成为可能。另外对于已近绝经妇女，药物起到提前过渡到自然绝经，避免手术。药物因副作用问题不能长期使用，停止使用药物后肌瘤又恢复原来的样子，一些药物价格本身也不便宜，如GnRH-a，使用半年需要一万多元。海扶刀（高能聚焦超声）、子宫动脉栓塞术并不是主流的治疗手段，效果不切确，不能获得病理，主要适用于不能耐受手术或者不愿手术的患者。故手术依然是治疗肌瘤最古老、最主要、效果确切的治疗手段，但涉及盆腹腔的手术并没有那么简单，要面临着麻醉、出血、感染、切口愈合不良、损伤盆腹腔其他器官等等风险，术后还会导致粘连、复发、身体留下疤痕、有生育要求可能还要担心怀孕以后子宫破裂等等问题，而且手术前前后后的费用并不低。

二、那什么样的肌瘤才需要手术?

子宫肌瘤多数情况下因为对身体没有什么不良影响，可以做到与子宫肌瘤和睦相处。那什么样的肌瘤才需要手术? 不管是国内的教科书、指南、专家共识还是国外的指南，出现以下情况，建议手术治疗。

1.肌瘤导致月经过多、贫血；月经改变表现为月经增多、经期延长、淋漓出血可发生继发性贫血。常见于0 型～3型。

2.肌瘤导致腹痛；比如慢性疼痛、蒂扭转急性疼痛等。

3.压迫症状；压迫输尿管引起肾积水、压迫膀胱引起尿频；压迫直肠导致便秘等；

4.造成不孕或反复流产；粘膜下或者靠近粘膜下的肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。有很多研究已经证实的去处导致子宫腔扭曲变形肌瘤能提高怀孕率、降低流产率。常见于0 型～2型，这类肌瘤也容易导致流产。

5.怀疑肉瘤变；特别是绝经后未补充激素肌瘤仍然继续生长者。肉瘤发生率其实是很低的。恶变的发生率一般认为<0.50%（0.13%～2.02%）。肉瘤一般有以下表现：（1）近3个月内瘤体迅速增大，我们都知道良性肌瘤生长十分缓慢，如3个月内瘤体生长十分迅速，应引起我们的怀疑。（2）单个瘤体直径大于8cm同时，伴随肿瘤中心坏死及囊性变而无钙化。（3）肿瘤周围及中心血流十分丰富。（4）增强MRI扫描可能在鉴别子宫肌瘤及子宫肉瘤方面起一定作用。肉瘤边界可能不清楚。但无论术前什么样的检查，包括肌瘤生长迅速、术前诊刮、MRI和LDH测定等等，只能提供参考，并不是确定诊断，确诊是需要要靠病理诊断的。但有一点很肯定，肉瘤变非常罕见，没有理由或者没有必要过于担心肌瘤恶变问题。

6.国内专家共识还建议子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm建议剔除。这一点值得商榷。像位于浆膜下的肌瘤或者靠近浆膜下的，没有导致宫腔异常，既不降低受孕几率，也不对已经怀孕的胚胎造成不良影响，故可以带瘤妊娠。比如下图超声所示这个患者，浆膜下肌瘤已经长大20cm，也没有影响胎儿生长发育。但妊娠以后可能面临肌瘤红色样变，导致疼痛不适，也会增加产后出血、胎位异常的风险。妊娠以后，约22%的肌瘤会增大，大多数会在在分娩后3-6月会缩小。另外绝大多数子宫肌瘤的患者可以阴道分娩，即使肌瘤达10cm以上，70%的患者也可以阴道分娩。

三、如果需要，手术方案怎么选？

1.肌瘤切除术 对于没有完成生育的女性同胞，当然选择子宫肌瘤剔除术；也适用于不需要再生育的但希望保持月经来潮的（很多女性把月经当成宝贝，以为能排毒养颜，其实来月经没什么卵用，但为国家GDP做贡献，因来月经需要购买卫生巾及额外的补血药）。但该术式有可能发生肌瘤残留，初次手术发现肌瘤数目越多，手术完全剔除肌瘤的困难也就越大，导致遗留可能性增加，特别是位于深肌层直径<0.5 cm的，肉眼无法辨认，也触摸不到；郎景和院士有一句著名的比喻：收割完马铃薯土地里，翻转土地总还能找到的马铃薯。另外，也存在复发（术后复发是指术后6个月新发现），特别是对于多发性子宫肌瘤患者，有学者统计子宫肌瘤剔除术后在第1、3、5和8年的肌瘤复发率分别11.7%、36.1%、52.9%和84.4%。单个肌瘤者复发率较低，剔除单个肌瘤的患者5年累积复发率为11%。

2.子宫切除术或次全子宫切除 对于不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术，包括全子宫切除和次全子宫切除。子宫切除可以避免肌瘤再发，但会丧失月经来潮及生育功能，少部分患者可能提前出现更年期症状。子宫切除术是治疗子宫平滑肌瘤的最有效的、最彻底的方法。次全子宫切除术在子宫峡部或稍上方切除子宫体，保留宫颈血供及其生理功能，与全子宫切除术比较可以减少术中泌尿系副损伤和盆底功能损伤。但存在发生宫颈病变甚至宫颈癌的风险，宫颈残端癌时不时会遇到。如果合并了宫颈病变还是进行全子宫切除吧。

四、手术入路如何选择？到底选择微创（腹腔镜或宫腔镜）还是开腹手术？

1.对于黏膜下子宫肌瘤（见下图）的处理没有争议，也就是FIGO 0-2型肌瘤的处理，首选宫腔镜下电切手术；对于大的粘膜下肌瘤可以应用GnRH-a缩小瘤体后再行宫腔镜手术。

2.对于其余部分肌瘤的剔除，手术入路需要结合患者肌瘤个数、大小、有无生育意愿。腹腔镜手术疤痕小，疼痛轻，很多女性会选择，但腹腔镜手术只能看，触觉差，容易导致深部小肌瘤残留，故推荐用于肌瘤数≤3枚者。经腹手术触觉、视觉效果均最佳，可以最大限度减少残留风险，如下图，患者选择子宫肌瘤剔除术，在子宫上挖出大大小小子宫肌瘤20几枚。有些患者更离谱，我见过一个子宫长了上百个肌瘤的，对于这类患者，当然选择开腹手术了。开腹手术主要问题是腹部疤痕较大，但对于未完成生育者，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术妊娠以后发生子宫破裂风险较开腹高，特别是深肌层或者贯穿全层者，考虑妊娠以后多数需要剖宫产，出于安全考虑，建议选择开腹手术，疤痕大不大其实不重要，反正以后都要再开一刀。另外，对于巨大子宫肌瘤（如下图），也首选经腹手术，巨大肌瘤，腹腔镜根本无法暴露，取出也非常困难。

根据肌瘤剔除对子宫肌层破坏程度不同，往往需要避孕3-12个月才建议妊娠，破坏越严重，需要避孕时间越长。由于子宫剔除剔除以后存在一定比例子宫破裂的风险，除了经宫腔镜肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术，子宫肌层的完整性未受破坏，可以考虑正常阴道分娩。对于其他子宫肌瘤切除后的患者，特别是子宫切口穿透宫腔、肌瘤剔除范围较大，妊娠以后分娩时建议选择剖宫产。

3.经阴道手术目前开展比较少，主要原因是视野狭小，暴露困难，操作不方便。

综上所述，并不是所有子宫肌瘤都需要治疗，要结合患者实际情况来判断，多少情况下可以和子宫肌瘤和平共处。其中有没有症状是我们选择去干预的最重要的因素。无症状的肌瘤，特别是近绝经期妇女，只需要观察等待。如果需要手术，肌瘤大小、数目、位置以及有无生育要求是决定我们选择何种手术方案的重要因素。